تمزقات الكفة المديرة

 
 THE ROTATOR CUFF
 TEARS

اعتبارات عامة

تمزق الكفة المديرة سبب هام للعجز

من الأسباب الأكثر شيوعاً لألم الكتف في المرضى بعد 40 من العمر

اصابة النساء تماثل اصابة الرجال

اصابة الذراع المسيطر تماثل اصابة الذراع غير المسيطر

الوبائيات

في دراسة على الجثث:

20- 35 % من الجثث لديها تمزق

ثلث حالات التمزق كاملة الثخانة

ثلثا حالات التمزق جزئية الثخانة

دراسة ل , Sher Tempelhof Needell , وجد أنه بين

عمر 40-60 سنة

24-27 % من المتبرعين اللاعرضيين لديهم تمزق جزئي الثخانة

26-27% تمزق تام

فوق عمر 80 سنة 51 % من المتبرعين اللاعرضيين لديهم تمزق كامل الثخانة

وظائف الكفة المديرة

      ►تدور رأس العضد عندما ترفع العضلة الدالية الذراع

      ►تثبيت رأس العضد تجاه الجوف الحقاني

►      تؤمن حيزاً مائياً قوياً نسبياً هاماً لتغذية السطوح المفصلية لرأس العضد والجوف الحقاني

►      السببيات

1-أسباب داخل وترية:

                    ►- تنكس

                    ►- تورم

                    ►- تقدم بالعمر

2- أسباب خارج وترية:

                    ►-المهاميز

                    ►- رضوض: يترافق التمزق في 50% من حالاته مع الرضوض لكن 50% ليس لديهم سوابق رض واضح

►                    -أية عوامل تنقص الحيز تحت الأخرمي

►      الفيزيولوجيا المرضية

      ►المنطقة الحرجة:

قبل مرتكز العضلة فوق الشوكة على الأحدوبة الكبيرة للعضد ب 1 سم

- تبدأ معظم التمزقات فيها

      ►التشريح الوعائي في هذه المنطقة:

ندرة المجموع الوعائي يؤكد أن نقص التروية الوترية يساهم في التنكس الداخلي للوتر ومن ثم تمزقه كما يساهم في نقص امكانية الاصلاح

►      الآلية الامراضية

      ►يعتبر الاقتحام تحت الأخرم أساسي في عملية التمزق:

اقتحام يؤدي الى التهاب وتري وجرابي وتورم وهو يؤدي نتيجة الاهمال والنكس الى تشكل مهاميز عظمية على السطح السفلي للأخرم

ويتثخن الرباط الغرابي الأخرمي

بالنتيجة: اهتراء وقصور ليفي في وتر فوق الشوكة

هذا القصور يؤدي إلى تمزق جزئي

التمزق الجزئي قد يزداد ويؤدي الى تمزق كامل الثخانة في الكفة المديرة

►      الحلقة المعيبة لآفات الكم الوتري

DEGENERATION

INPINGENEMENT

TRAUMA

Cuff

Discruption

SWELLING

VASCULAR

REACTION

►      الدراسة النسيجية

      ►- زيادة في الخلايا المولدة لليف وزيادة خلايا البطانة الشريانية

      ►- زيادة ملحوظة في الخلايا البيضاء وواسمات الأوعية الدموية

      ►- التغيرات الإلتهابية وسرعة الترميم تتناسب عكساً مع حجم التمزق.

      ►- في التمزقات الكبيرة والشديدة هناك تنكس ووذمة وحؤول غضروفي وتوضع نشواني.

                         ►صورة مجهرية لحافة وتر مأخوذة من تمزق كبير تبدي تبدلات تنكسية ووذمة.

                     ►     صورة مجهرية لحافة تمزق وتري صغير وتبدي بطانة زليلية سميكة.

     ►      صورة مجهرية لوتر فيه تمزق صغير تظهر الخلايا المولدة لليف المتضخمة (لون بني غامق)

              ►      الوتر الطبيعي مؤلف من حزمة قوية ليفية مع نسبة عالية من الكولاجين والخلايا المولدة لليف وهو فقير بالتوعية الدموية

►      تصنيف أذية الكم الوتري حسب Neer

►-stage1: Rotator cuff inflammation – edema and Hemorrhsge

►-stage2: Progression of tentinitis – Fibrosis and tendinitis

►-stage3: Partial or full thichness tear – tendon degeneration and rupture

stage3A: Tear > 1cm in length

stage3B: Tear< 1cm in length

● -stage4: Multiple tendon tears

►      السريريات

      ►القصة والفحص السريري:

      ►- التمزق كامل الثخانة: -المريض عادة بين 55-60سنة

- يمكن رؤية غؤور خفيف في قمة الحفرة

فوق الشوك.

- تحدد التبعيد الفاعل

- التبعيد المنفعل يكون مؤلماً في الطور

الحاد ويصبح غير مؤلم بعد حوالي

أسبوعين.

- علامة الطرف الساقط

- تحدد الدوران الخارجي

►    التمزق الجزئي

      ►المريض 40-50 سنة

          §يتوضع الألم عند مرتكز العضلة الدالية وقد ينتشر على الوجه الوحشي للذراع

          §إيلام أسفل الناتئ الأخرمي

          §تحدد التبعيد الفاعل في الطور الحاد

          §تحدد التبعيد المنفعل في المراحل الباكرة بسبب الألم.

اختبارNeer

►Thumb up – Thumb down test

البحث عن الثلم في تمزق وتر فوق الشوك

►     التفريق بين التمزق الجزئي الحاد والتمزق التام سريرياً

نقوم بحقن محلول ليدوكائين 1% تحت الأخرم يؤدي إلى

زوال الألم و يستطيع المريض رفع طرفه في التمزق الجزئي

بشكل فاعل أما في التمزق التام لايستطيع.

►      التشخيص الشعاعي

      ►1- الصورة البسيطة:

      ►- تظهر هجرة رأس العضد الشديدة نحو الأعلى

      ►- ضيق المسافة بين الأخرم ورأس العضد

      ►المسافة الطبيعية 9-10 ملم قد تصل 5-7 ملم في التمزق التام.

      ►- يمكن أن تظهر تغيرات كيسية أو تفاعل عظمي في منطقة ارتكاز العضلة فوق الشوك على الأحدوبة الكبيرة.

►      - يمكن أن تظهر مهاميز وتصلب على السطح السفلي للقسم الأمامي للأخرم

►    2- تصويرالمفصل بالتباين الأحادي أو المضاعف

      ►اختبار شديد الدقة في تشخيص الكم الوتري الكامل الثخانة

      ►يزرق الصباغ في المفصل الحقاني العضدي ويجري تمرين الاجهاد للذراع إذا كان هناك تمزق كامل يتسرب المادة الظليلة إلى الحيز تحت الأخرم عند اجهاد الذراع

      ►تصوير بالتباين المضاعف يكون بإضافة الهواء وهو يساعد على تحديد حجم التمزق

      ►مساوئه: يعاني (3/4) المرض من انزعاج متوسط يدوم 1-2 يوم

►    3- التصوير بالأمواج فوق الصوتية

      ►مزاياه:

      ►- سريع: يمكن تصوير الكتفين خلال 15 دقيقة

      ►- إجراء غير غازي ولا يحمل خطراً على المريض

      ►- دقيق في تشخيص التمزق

      ►- رخيص الثمن نسبياً

      ►-قدرته على تصوير الشذوذات التشريحية

      ►- يعتمد عليه في كشف التمزقات الكاملة الثخانة والكبيرة

►      مساوئه: لايكشف التمزقات التي تقل عن 1سم

►      التشخيص الشعاعي

      ►4-المرنان MRI:

- يستخدم في تشخيص التمزق الكبير في الكم الوتري قبل الجراحة.

              -يفيد في رؤية التراكيب المحيطة بالكتف

              -دقة التشخيص تصل حتى 92%

              -حساسية 78-96%

              -إجراء غير باضع

              -قادر على كشف الضمور المرافق في العضلات

              -يكشف نوع النسيج الوتري المتبقي

-              توضيح التمزق الوتري بشكل دقيق

►      مساوئ المرنان

      ►- كلفته الكبيرة

      ►- استهلاكه للوقت (يستغرق 45دقيقة)

      ►-صعوبة اجرائه لدى المرضى غير القادرين على الحركة

      ►- لايميز التمزقات جزئية السماكة والتمزقات كاملة السماكة الصغيرة عن الوتر الطبيعي

►      - لايمكن الإعتماد عليه في تقرير الجراحة للمرضى الذين فشلت لديهم المعالجة المحافظة وأبدوا MRI سلبي.

  العلاج

      ►أولاً العلاج المحافظ:

      ►الراحة: - اراحة الطرف المصاب

- تعديل العمل

- نفس العمل مع تعديل الجهد

              -مضادات الإلتهاب غير الستيروئيدية

              -حقن ستيروئيد موضعي

              -علاج فيزيائي: - حرارة عميقة: لم يثبت فائدتها في الشفاء

- تمارين تقوية عضلات الكفة المديرة

►      العلاج المحافظ

      ►- حقن الكورتيزون تحت الأخرم:

- ينقص الألم

- ينقص الفعالية الإلتهابية وبذلك يؤخر الشفاء

- لايجوز حقن أكثر من 3مرات

- دراسات حديثة: لاعلاقة بين عدد مرات الحقن ومقدار التمزق.

     العلاج الجراحي:

      ►استطبابات الجراحة:

              -الاستطباب الأهم: وجود تمزق حاد في الكم الوتري مع تحدد شديد في حركة الكتف

              -إذا لم تتراجع الأعراض والعلامات الأخرى (خاصة الألم) بعد 6أشهر من العلاج المحافظ

-              في سياق المرضى الخاضعين لعمل جراحي على الكتف.

►      أنواع العمل الجراحي

►         Sub acromial Decompression (SAD) -1

استئصال الرباط الغرابي العضدي والسطح السفلي للأخرم

مساوئ هذه العملية:

1- لاتزيل التنكس الحاصل في الوتر

2- لاتمنع تطور التمزق في الكم المتنكس والتمزق الجزئي إلى كامل السماكة

3- يبوسة مفصلية قد تحصل بعد الجراحة

4- تحطم القوس الغرابي العضدي الذي يعتبر المثبت الثاني لرأس العضد ومنعه من الهجرة نحو الأعلى.

► 2- Arthro scopic Rotator Cuff Debridemen
 (A R CD)

تتميز: - عملية تنظيرية حديثة

- تستخدم لإنقاص الضغط تحت الأخرم باستئصال 1-2ملم من النابتات العظمية

- يعطي فكرة عن الأسباب الأولية للأذية مباشرة

- لايؤدي إلى أذية الكتف

- الألم أقل

- إعادة التأهيل أسرع

- الإختلاطات أقل فقط 3%

- لايوجد قطع أخرمي

- يبوسة المفصل بعد الجراحة قليلة جداً

- نسبة نجاح عالية 89% بعد 4سنوات من الجراحة.

►      مضادات استطباب الجراحة

- في المرضى فوق 65سنة

- الحالات المزمنة والغير مؤلمة.

►      العلاج الفيزبائي بعد الجراحة

- تحريك منفعل باكر لاستعادة مرونة المفصل مع حماية الوتر المصحح

- يبدأ بالحركة الفاعلة عندما يشفى الوتر بشكل كاف.

►      أهم المراجع

► British Editorial society of Bone and Joint Surgery Vol – 88 -B ,No. 4,Aprill,2006

► Journal Of The American society For Surgery of The Hand – Vol 5,No. 3. August 2005