العلاج الطبيعي للصدر

 

العلاج الفيزيائي للصدر مجال متعدّدة الوجوه من الممارسة المهنية

 التي تتعامل مع التقييم ومعالجة مرضى كافة الأعمار و المصابين

 باضطرابات رئوية حادّة أو مزمنة .

باستخدام مجموعة واسعة من التمارين العلاجّية والربط بين

 الوسائل 

  

 للتقييم عمليا ومعالجة المريض المصاب بخلل الوظيفة القلبية

 الرئوية .....

أهداف العلاج الطبيعي للصدر  :

1. منع إعاقة المجاري التنفسية وتراكم المفرزات التي تعترض

 التنفس الطبيعي .

2. تحسيّن تصفية وتهوية الطرق التنفسية خلال الحركة وتصريف

 المفرزات.

3. تحسيّن التحمّل وتحمّل التمرين العام .

4. خفض تكاليف الطاقة أثناء التنفس خلال إعادة تدريب التنفس .

5. منع أو تصحّيح عاهات الوضعية المرتبطة بالاضطرابات

 التنفسية.

6. الترقية للإرخاء.

7. المحافظة على أو تحسين قابلية حركة صدر .

8. تحسين فاعلية السعال .

الأهداف :

بعد دراسة هذا الفصل سيكون القارئ قادرا على ...

1. معرفة العلاج الطبيعي للصدر .

2. تمييز الأهداف للعلاج الطبيعي للصدر .

3. تقييم المريض الرئوي.

4. وصف إجراءات معيّنة للتقييم.

5. معرفة الأهداف و الاستطبابات والمبادئ الأساسية لتمارين

 التنفس وإعادة التدريب .

6. وصف الإجراءات و التتالي لتعليم المريض تمارين معينة 

 للتنفس.

7. وصف الغرض وتقنيات تمارين تحريك الصدر.

8. وصف آلية السعال الطبيعية.

9. يلخّص العوامل التي تضعف آلية السعال .

10. يوضّح الإجراء لتعليم المريض السعال الفعّال .

11. يلخّص الأهداف و الاستطبابات ومبادئ التصريف الوضعي .

12. وصف الإجراءات و الوضعيات وتقنيات تصريف الوضعي .

13. تميّز الإجراءات الوقائية لمضادات الاستطباب للتصريف

 الوضعي .

 
مراجعة التركيب والوظيفة التنفسية

أ. الصدر

1. إنّ الوظيفة الرئيسية للقفص الصدري أن تحمي الأعضاء

 الداخلية للتنفس والدوران والهضم .

2. التركيب الهيكلي

·       الجزء الخلفي : يتمفصل القسم الظهري للضلع مع الفقرتان 

           الصدريتان الأولى والثانية

·       الجزء الأمامي :

1*  تتمفصل الأضلاع من الأولى وحتى السابعة مباشرة مع عظم

 القصّ عن طريق الغضروف الضلعي .*

   الأضلاع من الثامنة إلى العاشرة  لها ملحقات غضروفية تتصل لأعلى الضلع .

* الحادية عشرة والثانية عشرة هي الأضلاع السائبة .

·       الأضلاع الجانبية

ب. عضلات التنفس

1. الشهيق

·       الحجاب الحاجز

1  عضلة كبيرة من التنفس الاسترخائي .

   تقلصات وحركات شبيها بالذنبية لزيادة سعة القفص الصدري .

   التجهيز العصبي : العصب الحجابي (ر3 - ر4 - ر5 ) .

·       العضلات بين الأضلاع

   تعمل بين الأضلاع الظاهرية بناء على التنفس . تساعد بين

 الأضلاع الداخلية والمستعرضة بشكل قليل .

  وظيفتها المحافظة على الفراغات بين الأضلاع ولتزويد التناغم بين

 الأضلاع بالتغييرات في الضغط داخل الصدر .

·       الأخمعيات

1 تشارك بشكل بسيط في التنفس الطبيعي لتثبيت الضلع الأول .

   نشيطة جدا في أنماط التنفّس المرضية عندما يكون التنفّس الحجابي

 غير مؤثّر ترفع الأخمعيات الضلع الأول .

·       العضلات القصية الترقوية الخشائية

1) تعمل في أنماط التنفس المرضية والمرهقة

2) ترفع عظم القص لتزيد القطر الأمامي الخلفي للصدر

·       عضلات شبه المنحرفة العليا

   تعمل أثناء التنفس المرهق

   ترفع الأكتاف

·       الأخمعية و شبه المنحرفة العليا و عضلات القصية الترقوية

 الخشائية والمعروفة بالعضلات المساعدة للتنفس تصبح نشيطة جدا

 أثناء التنفس المرهق بعد التمارين و عند المرضى المصابين بمرض

 رئوي مزمن .

 

2. الزفير

·       عادة(الطبيعي) يكون عملية سلبية

1)   عندما يرتاح الحجاب الحاجز بعد التقلص يرتفع الحجاب الحاجز و تهبط الأضلاع

2)   هذا ينقص المنطقة الصدرية و يزيد الضغط داخل الصدر فيحدث الزفير

·       يحدث الزفير النشط (القسري- المطول) بتقلص العضلات :

1)   البطنيات : تتقلص المستقيمة البطنية وتخفض القفص

 الصدري . و عندما تتقلص تجبر الأحشاء الحجاب الحاجز

 ليرتفع أعلى و تزيد من الضغط البطني .

2)   بين الأضلاع الداخلية : تضغط الأضلاع أثناء الزفير القسري

. ميكانيكيات التنفس

1. حركات الصدر

أثناء الشهيق تزداد ثلاثة أبعاد

·       الاتجاه الأمامي الخلفي

1)   يتحرك عظم القص و الأضلاع سوية لأن قبضة عظم القص

 مثبتة بغضروف مع الضلع الأول

2)   يتحرك الصدر للأعلى و الأمام

·       الإتجاه الجانبي (المستعرض)

1)   تتسع الأضلاع 7-10 تماوجيا جانبيا

2)   يتحرك الصدر للأعلى و الخارج

·       الاتجاه الطولي

1)   يهبط الحجاب الحاجز

2)   تتحرك الأضلاع للأعلى

·       عندما يكبر الصدر يصبح الضغط داخل الرئتين

 (ضغط حويصلي) و أقل من الضغط الجوي و يسارع الهواء 

إلى الرئتين .

 

 

2. حركة الهواء

أ. تنفس خارجي (تهوية)

1   تبادل واسع للغازات من و إلى الجسم

2   يمكن أن يؤثر عليه بتمارين التنفس

ب. تنفس داخلي

1   يتضمن نقل الدم إلى الأنسجة و التبادل الغازي بين الدم و الخلايا .

2   يمكن أن تصنع تمارين التنفس غازات كافية لكن لا تستطيع أن

 تغير فيزيولوجية التبادل الغازي

3. إلتزام الرئتين للأوامر

·       يشير إلى قابلية التمدد (إرتداد مطاطي) من نسيج الرئة أو كيف

 تنتفخ الرئتين بسهولة أثناء التنفس

·       تكون الرئتين الطبيعيتين قابلة جدا للتمدد (ملتزمة بالأوامر)

·       يتغير هذا الالتزام بالعمر و المرض

4. مقاومة الهواء .

1)   تعتمد كمية المقاومة على تدفق الهواء إلى

·       التشعب و تفرع المجاري الهوائية

·      حجم-قطر- تجويف مجرى الهواء . حيث يمكن ان ينقص بسبب

o      مخاط أو وذمة في المجاري التنفسية

o      تشنج العضلات الناعمة

2)   بينما ينقص قطر مجرى الهواء تزداد مقاومة تيار الهواء

3)   تكون المقاومة أثناء الزفير أكثر منها في الشهيق

4)   في الأمراض التي تسبب تشنج قصبي (ربو) أو تسبب

 في إنتاج مخاط كثيف

          (التهاب قصبات مزمن) تكون مقاومة تيار الهواء

 أعظم من الطبيعي أثناء الزفير . ومرضى هذه الحالات

 تكون عندهم صعوبة في إخراج الهواء من الرئتين (الزفير)

 

 

 
. علم التشريح و وظيفة المناطق التنفسية

1.   المنطقة التنفسية العليا

                   أ‌-         التجويف الأنفي

                 ب‌-       الحلق

(1)  الوظيفة

·       يدفئ الهواء لدرجة حرارة الجسم .

·       تصفية وإزالة الجزيئات . بطانة مخاطية لها الخلايا

 التي تفرز المخاط و الخلايا التي تحوي أهداباً

(2)  عند حدوث مرض و ارتفاع درجة حرارة الجسم

·       يميل الغشاء المخاطي إلى الجفاف لذا يفرز الجسم

 مخاط أكثر . يجفف هذا المخاط و الدورة تبدأ .

·       يثبط عمل الأهداب بتجفيف المخاط .

·       يميل المريض إلى التنفس بالفم الذي ينقص ترطيب المخاط ويزيد لزوجته .

                 ت‌-       الحنجرة الممتدة من ر3 إلى ر6 .

 

2.   تركيب المنطقة التنفسية السفلية 

_ الشجرة الرغامية القصبية

         أ‌-         القصبة الهوائية

1)    تمتد من ر6 إلى زاوية القص ( الضلع الثاني , ص5 )

 حيث تتفرع القصبة الهوائية .

2)   تمر في اتجاه مائل منحدر أسفلاً .

3)    شكل بيضوي .

·       مدعومة بالحلقات النصف دائرية للغضروف .

·       الجدار الخلفي عضلة ناعمة .

       ب‌-       ساق القصبات الرئيسية : 2

1    أيمن عمودي تقريباً

2    أيسر أكثر ميولاًت

         فصوص قصبية: 5

    يقسم إثنان من القصبات الرئيسية إلى خمس فصوص قصبية: ثلاثة على اليمين و اثنان على اليسار .

2    الرئيسة والفصوص القصبية لهما كمية كبيرة من الغضاريف .

 

 

 : المنطقة التنفسية السفلية – الشجرة الرغامية القصبية .

 

         القصبات المقطعة : 

   تقسم الفصوص القصبية إلى 10 قصبات مقطعة يمنى و 8 قصبات مقطعة يسرى .

    تحوي القصبات المقطعة على غضاريف متفرقة و عضلة ناعمة و ألياف مطاطية و شبكة شعرية .

       ج‌-   قصيبات أبعد إلى الغضروف الأخير و الأدنى من الحويصلات .

 تقسم القصبات المقطعة إلى القصيبات الطرفية التي لها أهداب أو خلايا مخاطية .

 تقسم القصيبات الطرفية إلى القصيبات التنفسية . التي تقسم إلى القنوات الحويصلية و الأكياس الحويصلية ( الصورة 2 ) . قناة واحدة قد تجهز عدة أكياس .

 

   :  قطعة قصبية رئوية .

 

 

          الحويصلات تقريباً 300 مليون في الرئة البالغة

1    واقعة في المحيط من الأكياس الحويصلية .

    باتصال بالأوعية الشعرية ( غشاء حويصلي شرياني )

    يحدث هنا التبادل غازي .

 

3.   وظيفة الشجرة الرغامية القصبية

·       توصيل الهواء إلى النظام الحويصلي .

·       تساعد بالترطيب وتصيد الجزيئات الصغيرة لتنظيف الهواء ببطانة مخاطية .

·       تلتقط الجزيئات و بالأهداب تحرك المخاط حركات صاعدة.

·       تدفئ الهواء عبر التجهيز الوعائي .

·       تنتزع رد فعل السعال بسبب عمل المستقبلات الكيميائية .

 

 . تشريح الرئتين

:  تركيب الرئتين اليمنى واليسرى

 

1.   الرئة اليمنى

·       3 فصوص علوي ومتوسط وسفلي

·       10 قطع قصبية رئوية .

1.   الرئة اليسرى

·       فصان علوي وسفلي .

·       8 قطع قصبية رئوية .

3 . كل رئة مغطاة بغشاء الجنب .

·       غشاء الجنب العميق الغشاء الذي يغطي الرئتين .

·       غشاء الجنب الجداري الغشاء الذي يغطي الجدار الصدري .

·       ضغط سلبي في الفضاء الدقيق بين ضربات غشاء الجنب لإبقاء الرئتين منفتحتين .

·    السائل الجنبي يوجد بين غشاء الجنب ويزيت الجنب بينما ينزلقون على بعضهم البعض أثناء التنفس .

 

. حجوم الرئة 

 1 . تعمل اختبارات الوظيفة الرئوية على تقييم الوظيفة الميكانيكية للرئتين . سيكون الفهم الأساسي لهذه الاختبارات مفيد للمعالج الذي يعالج المريض المصاب بالخلل الرئوي الوظيفي

1   الحجم المدي (TV)

الشهيق الاسترخائي التالي للزفير الاسترخائي .

   حجم الشهيق الاحتياطي (IRV)

كمية الهواء التي يمكن للمريض أن يشهقها بعد إراحة الشهيق الطبيعي .

3  حجم الزفير الاحتياطي (ERV)

كمية الهواء التي يمكن أن يزفرها المريض بعد إراحة زفير طبيعي .

4  القدرة الحيوية (VC)

أقصى شهيق تالي لأقصى زفير (FRV + IC )

الصورة 4 : حجوم الرئة الطبيعية كما هي مدروسة من قبل قياس

 التنفس .

 

5  الحجم المتبقي (RV  )

تلك الكمية من الهواء الباقي في الرئتين بعد انتهاء الزفير الأقصى

 ( هواء ميت ) .

6   قدرة الرئة الكلية ( TLC )

القدرة الحيوية و الحجم المتبقي .

7   القدرة الشهيقية (IC  )

الكمية الكبرى للهواء التي يمكن للمريض أن يشهقها بعد راحة زفير .

8  القدرة المتبقية الوظيفية ( FRC )

كمية الغاز المتبقي بعد زفير طبيعي .

2 . تأثيرات الشيخوخة والمرض على حجوم الرئة

. a القدرة الحيوية (1) تنقص بالعمر (2) تناقصات بأمراض الرئة التقييدية والمعوقة

.

الحجم المتبقي 

 (1) تزداد بالعمر (2) زيادات بأمراض الإعاقة الرئوية مثل النفاخية

 

التقييم في العلاج الفيزيائي للصدر

أ. الغرض

1 . تزويد المعالج بالمعلومات الإضافية على الحالة الطبيعية

 والوظيفية للمريض الرئوي .

2 . تطوير خطة المعالجة المخصصة للمريض .

1 . المظهر العام للمريض

         أ‌-         العلامات الحيوية

افحص معدل ضربات القلب ومعدل التنفس وضغط دم المريض قبل

 وأثناء وبعد المعالجة .

       ب‌-       لاحظ المريض

1    مستوى الوعي

2  الإنذار ؟ متجاوب ؟ خامل ؟ التعاوينة ؟ موجة ؟

3    اللون

4   زراقية خارجياً ؟ ( فراش الظفر ) مركزيا ؟ ( الشفاه )

5    حالة الجلد

6    تعجز الأظافر

7    تحفل وعاء وداجي 

( بسبب الضغط الوريدي المتزايد عند مرضى القصور القلبي الاحتقاني )

 

2 . نمط التنفس

                أ‌-           معدل وعمق التنفس في الاستراحة والنشاط

                ب‌-       نوع التنفس

1)    حجابي

2)    صدري علوي

3)    إستعمال العضلات المساعدة

                ت‌-       أنماط التنفس الشاذة

1)    ضيق تنفس : قصر في التنفس , ضائقية , تنفس مرهق .

2)    تسرع التنفس : سريع , تنفس غير عميق , نقص في الحجم المدي لكن يزيد المعدل.

3)    زيادة تنفس ( تنفس مفرط ) : عميق , تنفس سريع , الحجم المدي متزايد والمعدل متزايد

4)    ضيق التنفس الاضطجاعي : صعوبة التنفس بالوضعية المنبطحة ( الاستلقاء ) .

5)    تشين ستوكس : دورات متزايدة مدى الحجوم تدريجياً , متبوعة بسلاسل متناقصة مدى الحجوم تدريجياً وبعد ذلك فترة أنقطاع للتنفس . يظهر هذا أحيانا عند المريض الذي لديه أذية حادة للرأس .

 

3 . قابلية حركة صدر

       أ‌    تناظر حركة الصدر

ضع يديك على صدر المريض وقيم سيوح كل جانب للصدر أثناء

 الشهيق والزفير الاسترخائي .

     ب‌-       عمق السيوح

المحدودة عند مرضى الألم أو الانخماص

(1)   يمكن أن يقاس بأخذ طوق الصدر في ثلاثة مستويات 

 إبطي و سيفي الشكل وتحت ضلعي ) أثناء الشهيق والزفير .

(2)   يمكن أيضا أن يقاس بوضع كلتا الأيدي على ظهر المريض

 بأصابع الإبهام فوق العمود الفقري . لاحظ الفراغ بين أصابع

 الإبهام بعد أن يأخذ المريض شهيق عميق .

 

4 . تحليل الوضعية وعاهات صدر

·       وضعية تناظر

لاحظ بشكل أمامي وخلفي وجانبي ولاحظ العاهات مثل الجنف

 والحدب

·       قابلية حركة الجذع

افحص الحركات الفاعلة بكل الاتجاهات .

·       ظهور عاهات الصدر مثل الصدر البرميلي أو الصدر المقعر .

 

5 . الجس

التعريف :

الإجراء الذي يتضمن لمس الصدر باليد لإحساس حركة الصدر

 وتقييم نوعية النسيج التحتي .

الإجراء :

ضع يدك على طول أسفل و منتصف و أعلى الصدر . إطلب من

 المريض قول 99 . اهتزاز ( المعروف  بالحسيس الصوتي أو

 اللمسي ) يجب أن يحس إذا كانت الرئتين طبيعية .

. c نقص الحسيس يشير إلى الامراضية , مثل الانخماص أو إعاقة

الطرق الهوائية .

 

6 . القرع

التعريف :

 تقنية التقييم المبتكرة لتقييم الهواء و النسبة الصلبة في الرئتين .

الإجراء :

ضع عدة أصابع مستوية مقابل صدر المريض ( عادة بالخفية ) تنقر

 بحزم على المفاصل بإثنان من أطراف أصابع اليد الأخرى .

·       الصوت الرنان المجوف يكون طبيعي .

·       سيكون الصوت أصم وهادئ إذا كان هناك من الكمية الطبيعة

            من المادة الصلبة 

       ( ورم , إفرازات ) في الرئتين بالمقارنة مع كمية الهواء .

·       سيكون الصوت رنان بإفراط إذا كان هناك أكثر من الكمية الطبيعية من الهواء        ( كما في مرضى الانتفاخ ) .

 

7 . الاصغاء 

         أ‌-         التعريف

الاستماع للأصوات داخل الجسم , خاصة أصوات التنفس .

       ب‌-       تحدث أصوات التنفس الطبيعية والشاذة بسبب حركة

 الهواء في الممرات الهوائية أثناء الشهيق والزفير .

 تستعمل السماعة لتكبير هذه الأصوات .

يجب أن تقيم أصوات التنفس :

1)    لتمييز مناطق الرئتين حيث يوجد الاحتقان وحيث يجب أن ينجز التصريف الوضعي

2)    لتقرير فعالية أي معالجة للتصريف الوضعي .

3)    للتقرير إذا صفيت الرئتين ,

 وإذا يجب أن يوقف التصريف الوضعي .

       ت‌-       الإجراء

1)    يجلس المريض في وضعية مريحة . ضع غشاء السماعة

 مباشرة على جلد المريض على طول جدار الصدر أو الظهر .

2)    تابع النمط ( النظامي ) ( الصورة  5 ) وضع السماعة مقابل

 المعالم الصدرية المعينة    ( T – 10 , T – 6 , T – 2 ) على

 طول اليمين واليسار على جوانب حائط الصدر

3)   اطلب من المريض شهيق وزفير من خلال فمه , أكثر عمقاً وبطءً من الوضع الطبيعي , بينما تحرك السماعة من نقطة إلى نقطة .

 

 

الصورة 5 : نمط المعالم الصدرية المعينة للإصغاء . يوضع غشاء السماعة على طول يمين ويسار جدار الصدر أمامياً وجدار الصدر خلفياً في ( T-10 , T-2 , T-6 ).

 

       ث‌-       أصوات التنفس الطبيعة تصنف من قبل

(1)              الموقع  (2) درجة وكثافة  (3) نسبة الصوت المسموع من الشهيق مقابل الزفير .

 

       ج‌-        أنواع أصوات التنفس الطبيعية

1

)   الرغامية : قاسي ومرتفع وعالي النبرة جدا المسموعة فقط على الرغامى .

2

)   القصبية : العالي النبرة والأنبوبي والمجوف والعالي , مسموع على طول جوانب عظم القص . هذه الأصوات تسمع أطول في الزفير من مرحلة الشهيق .

3

)    القصبي الحويصلي : النوعية الأكثر إنعاشا والأنعم , المسموعة بالتساوي في الشهيق و الزفير فقط قرب القصبات الرئيسية في الفراغات بين الضلوع الأولى والثانية , وبين ألواح الكتف , خلفياً .

4

)   الحويصلية : ناعمة و حفيفة  و أصوات منعشة و مسموعة في أغلب الصدر  ما عدا قرب القصبة الهوائية والقصبات , وبين لوحي الكتف : هذه الأصوات مسموعة أطول كثيراً في الشهيق أكثر من الزفير .

ملاحظة هامة:

من المهم ممارسة المعالج التنفسي للإصغاء وأن يكون قادر على تمييز هذه أصوات التنفس الطبيعية عند الأفراد الطبيعين .

       ح‌-        أصوات التنفس الشاذة و العرضية ( إضافية ) .

   مصطلح يستعمل لوصف أصوات التنفس الشاذة و الأصوات التنفسية الإضافية التي تكون ثابتة .

2   قد تكون أصوات التنفس غائبة كليا , دلالة على الإعاقة الكلية للطرق الهوائية وقلة التهوية . قد يكون هذا بسبب تشنج قصبي ( في الربو ) أو تدهور الطريق الهوائي    ( انخماص , انتفاخ ) أو الإعاقة بسبب الإفرازات في الطرق الهوائية ( ذات رئة ) .

          Rales

الأصوات المطقطقة اللطيفة ( مثل الشعرات المفروكة بين

 أصابعك بجانب أذنك ) مسموعة في الشهيق . تشير إلى وجود

 المفرزات في أقصى الطرق الهوائية .

  غطائط

الخرخاشات الخشنة أو الأصوات التفرقعية المسموعة عادة في

 الزفير . تشير إلى الازدحام في الطرق الهوائية القريبة ويمكن أن

 تكون واضحة في أغلب الأحيان بالسعال الفعال .

5   التصفير – الأزير

الضوضاء العالية النبرة المسموعة عند الزفير بسبب تضييق اللمعة (lumen) , في أغلب الأحيان سببه التشنج القصبي , لا يمكن أن يوضح بالسعال .

   1      يعرف ويفسر الأصوات التنفسية الشاذة في انطباعات

 المريض التنفسية العظيمة المعالجة بالممارسة بالمزاولة – التدريب 

 

8 . السعال والقشع

·       السعال الفعال حاد وعميق . عند المريض التنفسي قد

 يكون رطب أو جاف أو ضحل أو حنجري أو لطيف أو

 سطحي . إذا كان السعال غير مؤثر جيدا قد يستطب السحب...

·       يجب أن يفحص اللعاب من أجل

   اللون ( واضح – أبيض – أخضر – أصفر – مدمى ) .

    اللزوجة (غروي , خفيف , مزبد) .

3    الكمية .

 

 

 

 

 . المجالات الأخرى للتقييم هي

·       مدى الحركة , خصوصا الأكتاف و الجذع .

·       القوة العضلية .

·       التحمل العام .

·       الاستقلال الوظيفي .

·       الألم .

·       استعمال أجهزة المساعدة التنفسية .

 
تمارين التنفس

يتعلم المرضى المصابين بمرض رئوي حاد أو مزمن نشاطات

 التنفس المسيطرة عليها لتحسين الكفاءة وتقليل عمل التنفس .

تتطلب تمارين التنفس إعادة تدريب أنماط التنفس ليستطيع

 المريض أن ينجز أفضل وظيفة رئوية ممكنة .

تمارين التنفس فقط جزء من برنامج المعالجة المصمم لتحسين

 الحالة الرئوية ولتحسين التحمل العام ووظيفة المريض في

 نشاطات الحياة اليومية . معتمدة على مشكلة المريض السريرية 

, في أغلب الأحيان تشترك تمارين التنفس مع الدواء والتصريف

 الوضعي و استعمال أجهزة العلاج التنفسية وبرنامج التمرين

 المتدرج  .

 

أ.  استطابات المعالجة التنفسية

1 . مرض الرئة الحاد أو المزمن

·       مرض الاعاقة الرئوية المزمنة

·       ذات الرئة

·       انخماص

·       الجلطة الرئوية

·       الضيق التنفسي الحاد

2 . الألم في المنطقة الصدرية بسبب جراحة أو رض

3 . التشنج القصبي

4 . إعاقة الطريق الهوائي

5 . اعتلال في النظام العصبي المركزي الذي يؤدي إلى ضعف

 العضلات

·       أذية في أعلى النخاع الشوكي

·       الأمراض العصبية أو الاعتلالية الحادة أو المزمنة أو المترقية .

6 . حالات الشذوذ العظمية الحادة , مثل الجنف والحدب التي

 تؤثر على الوظيفة التنفسية

. المبادئ العامة لتعليم تمارين التنفس

1 . إذا كان بالإمكان اختيار منطقة هادئة للتعليم و مكان يجب أن

 تتفاعل فيه مع المريض بأقل ما يمكن من حدوث الشرود .

2 . وضح للمريض الأهداف و السبب الجوهري لتمارين التنفس .

3 . ضع المريض في وضعية مريحة وحل الألبسة المقيدة .

·       وضعية الخطاف في السرير مع رفع الرأس والجذع 45 درجة تقريباً و يفضل الدعم الكلي للرأس والجذع وعطف الوركين والركبتين ودعم الساقين بوسادة . لتبقى العضلات البطنية مسترخية .

·       قد تستعمل الوضعيات الأخرى مثل الجلوس أو الوقوف أولاً أو عندما يتقدم المريض بالمعالجة .

4 . لاحظ وقيم نمط التنفس الطبيعي للمريض

·       قرر فيما لو يستطب إعادة التمرين .

·       أسس مقياس لتقييم التغيير والتقدم في المعالجة .

5 . قد يكون ضروري أن نعلم المريض تقنيات الاسترخاء

 . سترخي هذه عضلات أعلى الصدر و الأكتاف لتقليل استعمال

 العضلات المساعدة للتنفس . أعر الانتباه الخاص على إرخاء

 القصية الترقوية الخشائية والأخمعيات و شبه المنحرفة العلوية 

و رافعة الكتف .

6 ‏. اعرض نمط التنفس المطلوب على المريض .

7 ‏. اجعل ممارسة المريض لنمط التنفس الصحيح في وضعيات متنوعة في الاستراحة وبالنشاط .

 

 

‏ج . إجراءات وقائية

 

‏عند تعليم تمارين التنفس كن مدركا للإجراءات الوقاية التالية:

‏1 . لا تسمح للمريض بإجبار الزفير . الزفير يجب أن يكون مسترخي وسلبي (منفعل) . يزيد الزفير الإجباري الاضطراب في الطرق الهوائية فقط . الأمر الذي يمكن أن يؤدي إلى تشنج قصبي وإعاقة متزايدة للطرق الهوائية .

 

2 . لا تسمح لمريض بأخذ زفير مطول جداً . هذا يجعل المريض

 يلهث بالشهيق القادم . ثم يصبح نمط تنفسه شاذ وغير كفء .

3 . لا تسمح للمريض ببدء الشهيق بالعضلات المساعدة و أعلى

 الصدر . أخبر المريض بأن أعلى صدره يجب أن يكون هادئ

 نسبيا أثناء التنفس .

4 . أسمح للمريض بممارسة التنفس العميق فقط ل 3 أو 4 شهيقات

 وزفيرات في وقت لتفادي فرط التهوية .

 

 

‏ . أنماط التنفس و الطرق التعليمية  

‏يجب أن تكون كل أنماط التنفس عميقة و مسيطرة عليها طوعا ومرتاحة بغض النظر عن وجود النمط المعلم (المدرس) للمريض .

 

1 . التنفس الحجابي

·       يسيطر الحجاب الحاجز تلقائيا على مستوى التنفس لكن يمكن أن يعلم المريض السيطرة على التنفس بالاستعمال الصحيح للحجاب الحاجز وإرخاء العضلات المساعدة .

·       ‏ قد يستعمل نمط التنفس الحجابي لتحسين التهوية و للتغلب على هجمات ضيق التنفس و تحريك المفرزات الرئوية في التصريف الوضعي .

1)   ‏ هيئ المريض في وضعية مسترخية ومريحة - قيم نمط تنفسه - وبين الطريقة الصحيحة للتنفس الحجابي .

2)   ضع يدك (يديك) على الحافة الضلعية الأمامية لأسفل صدر المريض (الصورة6) .

3)   ‏ اطلب من المريض شهيق بطيء لكن بعمق محافظاً على أكتافه مرتاحة وأعلى صدره هادئة ويسمح لبطنه بالانتفاخ .

4)   ‏ ثم اخبر المريض أن يترك كل الهواء يخرج ببطء .

5)   ‏ اجعل المريض يمارس هذا 3 ‏أو 4‏ مرات و يرتاح بعد ذلك ولا تدع المريض يلهث

6)   ‏ دع المريض يضع يده على الحافة الأمامية للضلع و يشعر بالحركة بنفسه    (الصورة 7 ) .

7)   ‏ بعد أن يفهم المريض ويقدر على استعمال نمط التنفس الحجابي اقترح بأن يشهق عبر أنفه ويخرج من فمه .

8)   ‏ممارسة التنفس الحجابي في وضعيات متنوعة ( جلوس - وقوف ) وأثناء النشاط     ( المشي و صعود الدرج ).

    

 

 6 : وضعية نصف الجلوس وضعية

 مريحة في تعليم التنفس الحجابي

 

 

2 ‏. التنفس المتقطع

 

‏ مشكوك فيه سواء يمكن أن يعلم المريض على توسيع مناطق معينة من رئته بينما يحافظ على المناطق الأخرى هادئة . على أية حال معروف أن نقص التهوية الذي يحدث في بعض مناطق الرئتين بسبب الألم وشق العضلة بعد الجراحة و الانخماص والتهاب الرئة . لذا هناك بعض الحالات ستكون مهمة للتأكيد على تمدد مناطق المشكلة لجدار الصدر والرئة .

‏أ.  التمدد الجانبي للضلع

1)   ‏أحيانا يدعى هذا التمدد الأساسي الجانبي وقد يحدث لطرف واحد أو لاثنين .

2)   قد يجلس المريض أو في وضعية الخطاف .

3)   ‏ضع يديك على طول الوجوه الجانبية للأضلاع السفلية لتثبيت انتباه المريض إلى المناطق حيث تحدث الحركة (الصور 8 و 9) .

4)   اطلب زفير من المريض  و أن يحس بتحرك القفص الضلعي تحتياً و داخلياً .

5)   بينما يزفر المريض ، ضع ضغط تحتي قوي على الأضلاع براحتي يديك .

6)   ‏ فقط قبل الزفير طبق تمطيط تحتي وداخلي بسرعة إلى الصدر .

7)   ‏اطلب من المريض أن يمدد الأضلاع السفلية ضد يديك بينما يشهق .

8)   طبق مقاومة يدوية لطيفة على المنطقة الضلعة السفلية بينما يشهق المريض  و يتوسع الصدر وتتموج الأضلاع .

9)   ‏ ومرة ثانية بينما يزفر المريض ساعده بلطف عبر ضغط القفص الصدري في اتجاه تحتي وداخلي .

10) ثم قد يتعلم المريض المناورة بنفسه و قد يضع يده (يديه) على أضلاعه      (الصورة  10) أو قد يطبق مقاومته باستعمال

 حزام خاص ( الصورة 11) .

 : يضع المريض يديه على بطنه ليحس بحركة التنفس الحجابي

 الصحيح .

: التمدد الثنائي الجانبي الضلعي

     - جلوس-

 

3 ‏. تنفس الشفة المزموم

1)   ‏ يشعر بعض المعالجين بأن تنفس الشفة المزموم اللطيف إجراء مفيد لإبقاء الطرق الهوائية مفتوحة بتوليد ضغط خلفي في الطرق الهوائية . يعلم لمساعدة المريض بمرض الإعاقة الرئوية المزمن (COPD) مع هجمات ضيق التنفس .

2)    بعض المرضى يطورون هذا النمط من التنفس تلقائياً لذلك يجب أن يطبق وبثقة و بدون شك .....

3)    معالجون آخرون يتجنبون تعليمه للمرضى عندما قد يعمل بشكل خاطئ . لأنه يمكن أن يشجع على زفير إجباري وفي النهاية يمكن أن يخلق إعاقة أكثر للطرق الهوائية أثناء الزفير .

الإجراء :

1)    أثناء الزفير المرتاح يزم المريض شفاهه سوية بشكل مطلق .

2)   دع المريض يستعمل هذا الإجراء أثناء تمارين التنفس العميقة .

: يطبق المريض ضغطه اليدوي أثناء التمدد الضلعي الجانبي .

  . تمارين الحزام (A) تعزز التنفس الضلعي الجانبي أثناء الشهيق و (B) يساعد بالضغط على طول القفص الصدري أثناء الزفير.

 

 : تمدد الفص العلوي الأيمن المقطعي .

 4 . تمارين تحريك الصدر

أ‌-التمارين التي توحد حركات الجذع والأطراف بالتنفس العميق

 تستخدم لـ :

1 . الإبقاء على أو تحسين قابلية حركة الجذع و الأكتاف حيث تؤثر على التنفس . على سبيل المثال : مريض عنده ضعف في عضلات الجذع في جهة معينة من الجسم لن يمدد ذلك الجزء من الصدر بالكامل أثناء الشهيق . التمارين التي تدمج التمطيط النشيط لهذه العضلات بالتنفس العميق ستحسن التهوية على ذلك الجانب من الصدر .

2 . تعزيز أو تأكيد عمق الشهيق أو الزفير . على سبيل المثال  المريض يمكن أن يحسن الزفير بميل أمامي لعند وروكه بينما يزفر . هذا يدفع الأحشاء علوياً إلى جانب الحجاب الحاجز ويقوي الزفير أكثر .

 

       تمارين خاصة

1 . لتحريك جانب واحد من الصدر

·       عند جلوس المريض دعه ينحني بعيدا عن الجانب المحكم

 لتطويل التراكيب بإحكام ويوسع ذلك الجانب من الصدر أثناء

 الشهيق ( الصورة 13 A ) .

·       ثم اجعله يدفع قبضة يده على الوجه الجانبي من صدره

 بينما ينحني نحو الجانب المحكم ويزفر ( الصورة  13 B )

. تحريك الصدر أثناء الشهيق و الزفير . لتحريك جانب القفص الصدري:

(A)    اطلب من المريض الانحناء بعيداً عن جانبه الأيمن أثناء الشهيق و (B) انحناء نحو جانبه الأيمن أثناء الزفير .

 

2 . لتحريك أعلى الصدر وتمطيط العضلات الصدرية

·       المرض يجلس على كرسي ويديه مشبكتين وراء رأسه , دعه يبعد ذراعيه أفقياً        ( تطويل العضلات الصدرية ) أثناء الشهيق ( الصورة 14A  )

·       ثم دعه يجلب مرفقيه سوية وينحني للأمام لتأكيد الزفير ( الصورة 14 B ) .

·       يمكن أن ينجز هذا أيضا والمريض مستلقي ( الصورة  15 A و B  ) .

 

 

(A)  تطبيق التمطيط على العضلات 

(B)  الصدرية أثناء الشهيق يجلب المريض المرافق سوية لتسهيل الزفير .

 . تمطيط العضلات الصدرية أثناء الشهيق (A) تتبع بالزفير (B) بمرض منبطح.

 

3 . لتحريك أعلى الصدر والأكتاف

·       المريض يجلس على كرسي , اطلب منه أن يصل بكلتا ذراعية فوق رأسه      

        ( 180 درجة عطف الكتفين و تبعيد قليلا ) أثناء الشهيق 

( الصورة 16 A )

·       إنحن للأمام لعند الوروك وصل إلى الأرض أثناء الزفير

 ( الصورة 16 B ).

4 . لزيادة الزفير أثناء التنفس العميق بينما المريض مستلقي

·       اطلب منه أن يشهق بينما يكون في وضعية استلقاء على الظهر ( الوروك والركب معطوفتان بعض الشيء ) 

( الصورة 17 A ) .

·       ثم اطلب منه أن يسحب كلتا الركب إلى صدره 

( بانفراد لحماية أسفل الظهر ) أثناء الزفير

 ( الصورة 17 B و  C ) .

5 . تمارين العصا التي تؤكد عطف الكتف لربما أيضا تشارك مع تمارين التنفس .

 

 

 (A) يكون تمدد الصدر متزايد بالحركة الثنائية للذراعين لفوق الرأس أثناء الشهيق .

(B) ثم يزيد الزفير إيصال اليدين نحو الأرض .

 

       ت‌-       النشاطات الإضافية

بالإضافة إلى التمارين المصممة بشكل محدد لتحريك الصدر 

 قد يأمر المعالج المريض أيضا في

1 ‏.وضعية صحيحة .

2 . تمطيط يدوي للجذع .

3 . تمارين مدى حركي للمحافظة أو لزيادة الحركة المفصلية في الأطراف .

 

5 . السعال

السعال الفعال ضروري لإزالة العوائق التنفسية والمحافظة على نظافة الرئتين و هو جزء مهم من معالجة مرضى الحالات التنفسية الحادة أو المزمنة .

أ ‏. آلية السعال

‏تحدث السلاسل التالية من الأعمال أثناء سعال المريض.

1 . الشهيق العميق

‏2 . تغلق فتحة المزمار و تشد الحبال الصوتية

3 . تتقلص العضلات البطنية ويرتفع الحجاب الحاجز

  اللذان يسببان زيادة في الضغط داخل البطن و الصدر

4 . تفتح فتحة المزمار

5 . يحدث الزفير المتفجر للهواء

 

 

ب .  مضخة السعال الطبيعية

1 . سعال قد يكون إنعكاسي أو طوعي .

2 . عند الفرد الطبيعي مضخة السعال فعالة إلى الجيل السابع للقصبات .            

   (هناك 23 مجموعة من أجيال القصبات في الشجرة الرغامية القصبية ) .

3 . خلايا ظهارية مهدبة تظهر على طرف القصبة و تزيل

 المفرزات عند الأفراد الطبيعيين .

ت . العوامل التي تنقص تأثير آلية السعال و مضخة السعال

1 . عدم قابلية المريض على أخذ نفس عميق بسبب

1)   الألم

o      مرض رئوي حاد

o      كسر ضلعي

o      صدمة (رضح) للصدر

o      جراحة صدرية أو بطنية حديثة .

2)   ضعف العضلات التي تؤثر على الحجاب الحاجز أو العضلات المساعدة للشهيق .

o       أذية أعلى النخاع الشوكي

o       مرض خلية قرنية أمامية ( غيلان بارييه ) .

2 . عدم قابلية المريض لطرد الهواء بالقوة

o      أذية نخاع شوكي فوق T – 10  .

o      مرض الاعتلال العضلي و الضعف مثل التطور العضلي الشاذ .

o      فغر الرغامى .

o      مرض خطر يسبب تعب مفرط .

3 . نقصان في العمل الهدبي الطبيعي في الشجرة القصبية الثانوية بسبب

o      التخدير العام و التنبيب .

o      COPD ( مرض الإعاقة الرئوية المزمن ) مثل التهاب القصبات الهوائية المزمن . هناك عدد ناقص من الخلايا الظهارية المهدبة في القصبات .

o      التدخين .

4 . الزيادة في كمية وسمك المخاط

o      التليف الكيسي

o      التهاب القصبات الهوائية المزمن

o      الإصابات الرئوية مثل ذات الرئة

 

د .  تعليم السعال الفعال

يجب أن يعلم المريض أهمية السعال الفعال لكون السعال الفعال عنصر مكمل لأي برنامج علاجي للصدر و كيف ينتج السعال الكفؤ والطوعي ومتى يسعل .

1.    قيم سعال المريض الطوعي أو الانعكاسي .

2.    ضع المريض في وضعية مرتاحة للتنفس العميق والسعال .

·       عادة الجلوس أو الميل الأمامي .

·       يجب أن تثنى رقبة المريض بعض الشيء لجعل السعال أكثر راحة .

3.    علم المريض السيطرة على التنفس البطني الحجابي العميق .

4.    وضح السعال الحاد العميق و المضاعف .

5.    وضح عمل العضلة الصحيح للسعال ( تقلص البطنيات ) .

6.    اطلب من المريض أن يعمل ثلاث نفخات بالزفير ليحس تقلص البطنيات .

7.    اطلب من المريض ممارسة قول صوت K لتجريب شدة الحبال الصوتية وغلق فتحة المزمار .

8.    عندما يعمل المريض هذه الأعمال سوية  دعه يأخذ بعمق لكن بشهيق مرتاح و تتلى بسعال حاد و مضاعف . إن السعال الثاني أثناء الزفير الواحد أكثر فعالية .

9.    لا تسمح للمريض أبدا بامتصاص الهواء بلهث  كــي لا

·       يزيد العمل ( إنفاق طاقة ) من التنفس  ويتعب المريض بسهولة أكثر .

·       يميل لزيادة الاضطراب و المقاومة في الطرق الهوائية وقد يؤديان إلى تشنج قصبي متزايد ( انقباض آخر من الطرق الهوائية ) .

·       قد يدفع المخاط أو الجسم الأجنبي إلى الطرق الهوائية .

س .  الوسائل الإضافية لتسهيل السعال

1.    إذا كان عند المريض ضعف بطني . سيساعد الضغط اليدوي على المنطقة البطنية في تطوير ضغط داخل بطني أعظمي من أجل السعال. هذا قد ينجز من قبل المعالج أو من المحتمل من قبل المريض عندما يميل للأمام .

 

 

 

2.    ألم الشق من الجراحة الحديثة يعيق السعال نعلم المريض التجبير فوق الشق .

·       إجعل المريض يضغط يديه أو بوسادة على الشق لدعم المنطقة المؤلمة عندما يسعل      ( الصورة  18 ) .

·       إذا لا يستطيع المريض الوصول إلى الشق  يجب على المعالج أن يساعده (الصورة 19)

 

 

 

 

 شاهد ايضا ألام أسفل الظهر

https://www.alshamcenter.com/2021/06/blog-post_22.html

 

 

 

 

 

 

 

 

: التجبير على شق جراحي أمامي   الصورة 19: التجبير على شق جانبي خلفي

 

 

3.    إذا كانت المفرزات سميكة جدا اعمل للمريض بعد ترطيب الإفرازات علاج تنفسي الضغطي الإيجابي المنقطع (IPPB) .

4.    قد تستعمل الدغدغة مع الأطفال أو المرضى المحيرين الذين لا يتعاونون مع المعالجة

·       هذه مناورة مزعجة بعض الشيء  تعمل لإحداث سعال انعكاسي .

·       يضع المعالج إصبعان في ثلمة القص ويطبق حركة دائرية بالضغط التحتي إلى القصبة الهوائية أين هي يمكن أثنائها أن يحدث السعال .

 

 

6 . التصريف الوضعي

 

أ . التعريف

التصريف الوضعي هو وسائل لتنظيف الطرق الهوائية من المفرزات بوضع المريض في وضعيات مختلفة لكي تساعد الجاذبية على تدفق المخاط . إن الوضعيات المستندة تعتمد على علم تشريح الشجرة الرغامية القصبية و تكون مبتكرة لتصريف مناطق معينة من الرئتين . ينتقل المخاط من القصيبات المتأثرة إلى الأكبر و القصبة الهوائية حيث يمكن أن تخرج بالسعال  .

 

ب .  أهداف التصريف الوضعي

1.    منع تراكم المفرزات عند المرضى لمنع احتمال المضاعفات الرئوية . قد يتتضمن هذا

·       المرضى بأمراض رئوية التي ترتبط بالإنتاج المتزايد للمخاط مثل التهاب القصبات الهوائية المزمن والتليف الكيسي .

·       المرضى الذين يخضعون لاستراحة طويلة بالسرير .

·       مرضى ما بعد الجراحة الذين خضعوا للتخدير العام و الذين يمكن أن يكون لديهم شقوق مؤلمة تحدد التنفس العميق والسعال بعد الجراحة .

·       أي مريض على المنفسة إذا كان مستقر بما فيه الكفاية لتحمل المعالجة .

                                                                

2.    إزالة المفرزات قبل تراكمها في الرئتين لـ

·       مرضى مرض الرئة الحاد أو المزمن مثل التهاب الرئة و الانخماص و  COPD .

·       المرضى الضعفاء بشكل عام أو المسنون جدا .

·       المرضى بالطرق الهوائية الصناعية .

 

ج . مضادات الاستطابات للتصريف الوضعي

1.    النزف ( نفث الدم الحاد )

·       الكميات الغزيرة للدم في اللعاب .

·       هذا يختلف قليلاً عن اللعاب المندفع المدمى.

 

 

2.    الحالات الحادة الغير معالجة

·       الوذمة الرئوية الحادة

·       فشل القلب الاحتقاني

·       انصباب جنبي كبير

·       الجلطة الرئوية

·       استرواح الصدر

3.    عدم الاستقرار القلبي الوعائي

·       اضطراب النظم القلبية

·       ارتفاع ضغط الدم أو انخفاض ضغط الدم الحاد

·       احتشاء عضلة قلبية حديث

4.    جراحة عصبية حديثة

وضعية الرأس للأسفل قد تسبب ضغط متزايد داخل القحف .

 

د . التقنيات المستخدمة أثناء التصريف الوضعي

بالإضافة إلى الوضعيات الخاصة المستخدمة في التصريف الوضعي و المبتكرة لتزيد تأثير الجاذبية على تدفق مفرزات الرئة تستعمل تقنيات متنوعة بالاشتراك مع الوضعية . تساعد هذه التقنيات على تنظيف الرئتين من المفرزات . هذه التقنيات هي :

1 . التنفس العميق

يجب أن يعلم المريض تمارين التنفس العميق المقطع التي يجب أن تعمل مع التصريف الوضعي .

2 . السعال العميق

السعال الفعال ضروري لتحريك المفرزات عندما تصل إلى الأجزاء القصبية الأكبر .

3 . القرع

·       هذه التقنية تستعمل لتحريك أكثر للمفرزات بإزاحة ميكانيكية للمخاط اللزج أو الملتصق على الرئتين .

·       يطبق القرع بأيدي  cupped ( الصورة 20 A) على القسم من الرئة مكان التصريف . الأيدي cupped  للمعالج تضرب بالتناوب جدار صدر المريض بطريقة إيقاعية ( الصورة 20 B ) يجب أن يحاول المحافظة على المرفقين و الرسغين  طليقة ونقالة أثناء المناورة .

 

 

 

 

 العلاج با الأمواج التصادمية

https://www.alshamcenter.com/2021/06/shock-wave-therapy.html

 

 

 

 

 

 

الصورة 20 : (A) وضعية اليد أثناء القرع (B) والمعالج يقرع بالتناوب على الجزء من الرئة.

 

·       يستمر القرع لعدة دقائق أو حتى يحتاج المريض لتعديل وضعيته من أجل السعال .

·       لا يجب أن يكون هذا الإجراء مؤلم أو مزعج . لمنع الحكة ( الهيجان ) في الجلد الحساس و اطلب من المريض أن يرتدي ملابس خفيفة الوزن أو قميص .

·       مضادات إستطباب القرع

             لا يجب أن يطبق القرع

1)    على البروزات العظمية .

2)    على نسيج الثدي عند النساء .

3)    على الكسور أو الفقرات المدمجة أو تخلخل العظم .

4)   على منطقة الورم .

5)    إذا المريض عنده صمة رئوية .

6)    عند المرضى بالحالات في أي نزف يمكن أن يحدث بسهولة .

 

 

 

 

4 . الاهتزاز

·       هذه التقنية مستعملة بالاشتراك مع أو تتناوب مع القرع في التصريف الوضعي . تطبق فقط أثناء الزفير بينما يتنفس المريض بعمق لتحريك المفرزات إلى الطرق الهوائية الأكبر .

·       يطبق الاهتزاز بوضع كلتا الأيدي على جدار الصدر ( أو يد واحدة على قمة اليد الأخرى ) أو بجهاز كهربائي رجاج وتضغط وتهز جدار الصدر بسرعة بينما يزفر المريض ( الصورة 21 ) .

·       يطبق الضغط في نفس الاتجاه الذي  يتحرك فيه الصدر .

·       ينجز الاهتزاز بواسطة تقليصة ثابتة للمعالج (توتر) عضلات الأطراف العلوية من الأكتاف إلى الأيدي .

 

الصورة 21 . وضع الأيدي للاهتزاز أثناء التصريف الوضعي .

 

 

5 . التقنيات الأخرى التي قد تستعمل في التصريف الوضعي

 

         أ‌-         الارتجاف) الاهتزاز)

شكل أبطأ من الاهتزاز يطبق على جدار الصدر بحركة واسعة بأيدي المعالج .

       ب‌-       قفز الضلع

شكل أكثر قوة من الاهتزاز بالضغط الأعظم على جدار الصدر . القفز عمل يطبق على جدار الصدر عدة مرات أثناء الزفير .

س .  وضعيات التصريف الوضعي

1.    تكون الوضعيات مستندة على علم تشريح الرئتين والشجرة الرغامية القصبية ( انظر للصورة   1 و 3 )

2.    كل مقطع من كل فص يصرف باستعمال الوضعيات المبينة في الصور من   22 إلى 33 المنطقة المظللة في كل رسم تدل على منطقة من جدار الصدر حيث يطبق القرع أو الاهتزاز .

3.    قد يوضع المريض على

·       منضدة تصريف مبطنة  و مدعومة بمصعد للرفع .

·       منضدة ميل .

·       المنضدة المبطنة المدعومة مع مصعد للرفع .

·       سرير مستشفى .

4.    يمكن أن يوضع الطفل  الضغير على حضن المعالج .

 

ش .  إجراءات المعالجة لتصريف الوضعي

1 . الإعتبارات العامة

أ .  وقت اليوم

1)   أبدا لا يؤخذ التصريف الوضعي مباشرة بعد وجبة طعام .

2)   تنسق المعالجة مع IPPB وعللاج الضبوب . الفلسفة تتفاوت .

·       يشعر بعض المعالجين بأن اشتراك IPPB مع الترطيب قبل التصريف الوضعي سيساعد على حل الإفرازات ويزيد إمكانية حدوث نتائج جيدة  .

·       يعتقد الآخرين بأن IPPB هو أفضل بعد التصريف الوضعي حيث تصبح رئتي المريض أوضح ويمكن أن يكسب فائدة قصوى من الدواء المأخوذ أثناء العلاج بـ IPPB

3)   اختار وقت ( أو أوقات ) من اليوم الذي سيكون فيها الفائدة للمريض .

·       يميل سعال مريض إلى أن يكون فعال جدا في أوائل الصباح بسبب تراكم الإفرازات من الليل السابق .

·       التصريف الوضعي في أوائل المساء سيصفي الرئتين قبل النوم ويساعد على راحة المريض بسهولة أكثر .

 

 

ب . ستعتمد تواتر المعالجة على حالة المريض المرضية .

1)   مخاط غزير سميك : 2 إلى 4 مرات باليوم حتى توضح الرئتين .

2)   المداومة : 1 إلى 2 مرات باليوم لمنع تراكم آخر للإفرازات .

 

2 . تهيئة المريض

·       حرر اللباس الضيق أو الضخم . تعري الجلد ليس ضروري .

وقد يلبس المريض قميص أو رداء خفيف .

·        المحارم يجب أن تكون متوفرة .

·       اطلب منه وسادات كافية للوضعية والراحة .

·       وضح إجراء المعالجة للمريض .

·       علم المريض التنفس العميق والسعال الفعال قبل بداية التصريف الوضعي .

·       إذا كان المريض ينتج كميات غزيرة من اللعاب اطلب منه السعال أو السحب قبل الوضعية .

 

الفصوص العلوية الأيمن والأيسر

  المقاطع القممية الأمامية

 

 

 : يطبق القرع تحت الترقوة مباشرة .

 

 

الفصوص العلوية الأيمن والأيسر

  المقاطع القممية الخلفية

 : يطبق القرع فوق لوح الكتف تماما  . تكون أصابع

 المعالج منحنية أعلى قمة الكتفين .

 

 

الفصوص العلوية الأيمن والأيسر

  المقاطع القممية الأمامية

 

: يطبق القرع بشكل ثنائي مباشرة فوق الحلمة أو الثدي ...

 

  

الفص العلوي الأيسر

المقطع الخلفي

 

 

 

 

الصورة 25 :  يستلقي المريض على سطح بربع دورة من الأرض

 

 على جانبه الأيمن. الرأس والكتفين بارتفاع 45 درجة أو ما يقرب

 من 18 بوصة في حال استخدام الوسائد.  يتم تطبيق القرع ....

 

الفص العلوي الأيمن

المقطع الخلفي                                                  

 

الصورة 26: يستلقي المريض على جانبه الأيسر وبربع دورة

 . يتم تطبيق القرع مباشرة فوق عظم لوح الكتف الأيمن.

3 . تسلسل المعالجة

1)   قيم المريض لتقرر في أي جزء من الرئة يجب أن نطبق التصريف الوضعي

·       بعض المرضى المصابين بالتهاب قصبات مزمن أو بالتليف الكيسي يحتاجون للتصريف الوضعي و بكافة الوضعيات

·       مرضى آخرون ربما يتطلب منا التصريف الوضعي في بعض الفصوص و المقاطع مكان تراكم المفرزات

·       افحص المخطط البياني اليومي للمريض عند تقييم الحالة

·       افحص العلامات الحيوية للمريض مثل معدل التنفس و النبض

2

)   يجب أن تكون وضعيات المريض صحيحة للتصريف . 

راقبه فيما اذا كان مرتاح و مسترخي بالوضعية .

3

)   قف أمام المريض حيث تتمكن من فحص لونه

4

)   حافظ على الوضعية المطلوبة من 5-10 دقائق حسب مقدار تحمل المريض أو طالما كانت الوضعية إنتاجية (لها نتائج جيدة )

5

)   اطلب من المريض أخذ نفس بعمق و بنمط استرخائي خلال التصريف . لا تدع المريض ليحدث فرط تهوية أو يصبح التنفس قصير .

6

)   القرع يكون تماما فوق الفص أو الجزء مكان التصريف عندما يكون المريض بوضعية صحيحة

7

)   شجع المريض على أخذ سعال حاد و مضاعف عندما يكون ضروريا . ذلك يكون أكثر إراحة للمريض . إذا أخذه كل لحظة سيجبر على تغيير وضعيته و الجلوس

8

)   إذا لم يتمكن المريض من السعال عفويا بالقرع أثناء الوضعيات فذلك يتطلب تحفيز السعال .

9)   إذا لم يكن سعال المريض منتج لأكثر من 5- 10 دقائق ااوضعية ننتقل إلى الوضعية التالية . المفرزات التي تحركت أثناء المعالجة قد لا تسعل خارجا حتى من 30  دقيقة – 1  ساعة بعد المعالجة

10)                     قد يستخدم التنفس IPPB أحيانا بالتصريف الوضعي إذا كان يوجد صعوبة عند المرضى على أخذ نفس عميق .

11)                     يجب أن لا تتجاوز المدة الكلية لأي مريض 40 – 45 دقيقة كي لا يحدث تعب و إعياء للمريض

·       العديد من المرضى يحتاجون من 2 – 4 مرات باليوم

·       يكون ضروريا تكثيف البرنامج العلاجي إذا كانت الرئتين منتجة جدا أو أي من الفصوص أو الجزاء لكلا الرئتين يتطلب التصريف .

4. إنهاء المعالجة

1)   دع المريض يجلس ببطء و يرتاح أحيانا  لوقت قصير بعد المعالجة  . شاهد علامات نقص التوتر الوضعي عند نهوض المريض من الاستلقاء أو الوضعيات التي يكون فيها الرأس للأسفل

2)   حذر المريض إذا كان سعاله غير فعال و منتج أثناء المعالجة . ممكن أن يكون منتج لفترة قصيرة بعد المعالجة

3)   قيم فعالية المعالجة و اعمل تدوين مناسب للمخطط البياني للمرضى .

·       لاحظ نوع و لون و قوام و كمية المفرزات المنتجة

·       لاحظ مدى تحمل المريض للمعالجة

·       افحص العلامات الحيوية بعد المعالجة

·       الاصغاء للفصوص التي تم التصريف الوضعي لها و لاحظ التغيرات بالأصوات التنفسية

·       لاحظ نمط تنفس المريض لمشاهدة إذا أصبحت أعمق أو أقل سرعة أو أكثر استرخاء أو أقل إجهادا .

·       افحص نتاظر و تمدد القفص الصدري

 

ص . التصريف الموضعي المعدل

1.    بعض المرضى الذين يحتاجون للتصريف الوضعي لا يستطيعون انجازه أو تحمل الوضعيات  الأفضل للمعالجة . مثال :

المرضى المصابين بقصور قلب احتقاني أو ضيق النفس الذي

 يحدث نتيجة التسطيح .

المرضى ما بعد الجراحة العصبية ربما لا يسمح لهم أن يكونو بوضع الرأس للأسفل

مرضى الجراحة القلبية أو الصدرية من اجل انبوب الصدر

 و أسلاك المراقبة التي من الممكن ان تحدد الوضعيات .

2.    تعدل الوضعيات التصريف الوضعي عند المرضى بمشاكل جراحية و طبية . حيث يجب أن يكون هناك تسوية أفضل من عمل كافة الوضعيات (أي حل وسط )

 

 

 

 

ع. البرنامج المنزلي للتصريف الوضعي

1.    قد يكون ضروريا عمل التصريف الوضعي بالمنزل عند مرضى التهاب القصبات المزمن

2.    يحتاج المرضى لأن يتعلموا كيف ينجزون الوضعيات لوحدهم باستخدام وسائل رخيصة الثمن

·       عند البالغين نستعين بالوسائد

·       الطفل قد يحمل و يسند بالأرائك أو يوضع على لوح

3.    من الضروري تعليم الأهل كافة الوضعيات و الاجراءات و تعليمهم تطبيق القرع لمساعدة مريضهم عند الحاجة .

4.     ينبغي اتباع المبادئ التوجيهية والاحتياطات التي نوقشت سابقا.

التوقف عن التصريف الوضعي إذا :

صورة الصدر أصبحت أكثر وضوحا .
المريض بدون حرارة لـ 24-48 ساعة.
المريض يعمل برنامج التدريب المنزلي .

اللسين

 

الصورة 27:  يستلق المريض على ظهره بربع دورة على الجانب الأيمن مع الوسائد وبزاوية 30 درجة والرأس إلى الأسفل . و يتم تطبيق القرع تحت الثدي الأيسر .

 

 

الفص المتوسط

المقطع الأمامي

:  يستلق المريض على ظهره بربع دورة على الجانب الأيسر مع الوسائد وبزاوية 30 درجة والرأس إلى الأسفل . و يتم تطبيق القرع تحت الثدي الأيسر .

  

الفصوص السفلية الأيسر و الأيمن

      المقطع الأمامي

 :  المريض مستلق ، وسادة تحت الركبتين ، في وضع الرأس 45 درجة إلى الأسفل.  يطبق القرع بشكل ثنائي على الجزء السفلي من الأضلاع.

 

الفصوص السفلية الأيسر و الأيمن

       المقطع الخلفي

  :  يستلق المريض على بطنه و توضع وسادة تحت البطن وبوضعية الرأس 45 درجة إلى الأسفل.  يطبق القرع بشكل ثنائي على الجزء السفلي من الأضلاع  .

 

الفص السفلي الأيسر

المقطع الجانبي

 : يستلق المريض على الجانب الأيمن في وضع يسمح 45 درجة والرأس إلى الأسفل.  يطبق القرع بشكل ثنائي على الجانب السفلي الجانبي للقفص الصدري الأيسر .

 

الفص السفلي الأيسر

المقطع الجانبي

  يستلق المريض على الجانب الأيسر في وضع يسمح 45 درجة والرأس إلى الأسفل.  يطبق القرع بشكل ثنائي على الجانب السفلي الجانبي للقفص الصدري الأيمن .

 

الفصوص السفلية الأيمن و الأيسر

المقطع الخلفي

  :  يستلق المريض على بطنه ويضع وسادة تحت بطنه

 كي يتسطح ظهره . يطبق القرع بشكل ثنائي أسفل لوحي الكتفين 

 

تدبير الحالات الرئوية الإنسدادية و التقييدية

الغرض من هذا الفصل هو تقديم لمحة عامة عن المشاكل السريرية وأهداف وأساليب تدبير الحالات الرئوية الأكثر شيوعا. هذين النوعين من الاضطرابات الرئوية التي سيتم بحثها في هذا الفصل هي أمراض الرئة الإنسدادية والاضطرابات الرئوية التقييدية . التقنيات الخاصة لتدبير هذه الحالات مثل إجراءات التقييم وتمارين التنفس و التصريف الوضعي للجسم  والسعال  وتمارين حركة الجذع والصدر و التي تم شرحها في الفصل السابق .

الأهداف :

بعد دراسة هذا الفصل سيكون للقارئ قادرا على : 

1. تحديد أمراض الرئة الإنسدادية وأمراض الرئة التقييدية. 
2. تحديد الأسباب الشائعة لمرض الرئة الانسدادي والتقييدي. 
3. تلخيص المشاكل العامة السريرية عند المرضى الذين يعانون من مرض الرئة الانسدادي والتقييدي. 

4. تحديد الأهداف العامة للعلاج وخطة الرعاية الصحية في أمراض الرئة الانسدادية والتقييدية. 

5. وصف الصورة السريرية و تلخيص المشاكل السريرية  وشرح أهداف وأساليب العلاج من أمراض الرئة الانسدادية التالية : التهاب القصبات المزمن وانتفاخ الرئة والربو والتليف الكيسي  وتوسع القصبات. 

6. وصف الصورة السريرية و تلخيص المشاكل السريرية  وشرح أهداف وأساليب العلاج من مشاكل الرئة التقييدية التالية : ما بعد جراحة الصدر و ما بعد جراحة القلب المفتوح و الانخماص  والالتهاب الرئوي. 
7. وصف التدابير الوقائية في علاج كل حالة المحددة. 

أولا : لمحة عامة عن أمراض الرئة الانسدادية 

أ. أمراض الرئة الانسدادي هو مصطلح عام يشير إلى عدد من الحالات الرئوية المزمنة التي تتمير بـ : 

  1. زيادة الاحتفاظ بالمفرزات الرئوية. 
  2. تضييق إنسداد الطرق الهوائية. 
  3. تدهور هيكلية الحويصلات الهوائية. 

ب. تستخدم مصطلحات عدة لوصف أمراض الرئة الانسدادية وتتضمن . 

  1. COLD  أي مرض رئوي إنسدادي مزمن
  2. COAD خلل عمل الطرق الهوائية الانسدادية المزمن. 
  3. COPD المرض الرئوي الانسدادي المزمن
 وسيتم استخدام مصطلح COPD في هذا الفصل. 

ج. الأمراض التي تصنف COPD بـ :

1. التهاب القصبات الهوائية المزمن 
2. إنتفاخ الرئة 
3. الربو 
4. غيرها من الأمراض مثل التليف الكيسي وتوسع القصبات تؤدي عادة إلى خلل وظيفي إنسدادي مزمن  وبالتالي سوف تناقش في هذا الفصل. 

د.  صفات المرضى الذين يعانون من مرض الرئة الانسدادي المزمن 

1. يظهر المرضى مقاومة مستمرة في الطرق الهوائية و إطالة و زفير قسري إجباري .
2. انخفاض القدرة الحيوية. 
3. ويقل تحمل التمرين بشكل ملحوظ و يصبح المرضى الذين يعانون من COPD يشعرون بزلة تنفسية عند أدنى جهد فيزيائي

س. المشاكل السريرية العامة :
1. نوبات متكررة من ضيق التنفس (ضيق التنفس عند أي جهد). 
2. زفير طويل وجهدي حيث يحبس الهواء أثناء الزفير بسبب تضيق الطرق الهوائية. 
3. تراكم مزمن للمفرزات الرئوية. 
4.انخفاض القدرة على التحمل والقدرة على ممارسة الرياضة. 

5. عيوب الوضعة المرافق .

وثمة تفسير أكثر تفصيلا لعدة أمراض الرئة الانسدادية التالية.  وسوف نناقش التهاب القصبات المزمن وانتفاخ الرئة والربو والتليف الكيسي وتوسع القصبات.  وبعد ذلك أهداف خطة العلاج والرعاية المناسبة. 

ثانيا.  حالات معينة من الـ COPD 

أ.  التهاب القصبات المزمن وانتفاخ الرئة 
التهاب القصبات المزمن وانتفاخ الرئة كلاهما يصنف من الأمراض الرئوية الانسدادية المزمنة.  وبما أن هذه الأمراض غالبا ما تكون ذات صلة وثيقة وغالبا ما ينظر إليها جنبا إلى جنب مع بعضها البعض - وتكون الأهداف ومبادئ المعالجة مماثلة. 

1. التهاب القصبات الهوائية المزمن - الصورة السريرية 

1)   التهاب القصبات الهوائية المزمن هو التهاب الشعب الهوائية التي تسبب تهيج و تحفيز السعال و التي تستغرق ما يصل إلى 3 أشهر  ويتكرر على مدى ما لا يقل عن سنتين متعاقبتين . 

2)   تتطور هذه الحالة عادة عند المدخنين الشرهين. 

3) التغيرات المرضية التي تحدث في التهاب القصبات الهوائية المزمن هي : 

* زيادة في عدد الخلايا المنتجة للمخاط في بطانة القصبات الهوائية. 
* انخفاضا في عدد وعمل الخلايا الظهارية التي لديها أهدابا تحرك المفرزات. 
* تضييق الطرق الهوائية بسبب التهاب مزمن في القصبات الهوائية. 

 

 

4) المظهر العام للمريض

(1)      زرقة بسبب نقص الأكسجة

(2)      قصر النفس

(3)      تنفخات بسبب الركود الوريدي

2. النفاخية – الصورة السريرية
    1)  انتفاخ الرئة هو التهاب مزمن وسماكة وتدمير القصبات التنفسية والحويصلات الهوائية.  تصبح الطرق الهوائية مندبة ومشوهة ومتلوية  والحويصلات الهوائية تفقد خاصية المرونة ثم تضعف وتمزق. 

ونتيجة لذلك يحتبس الهواء في الرئتين لفترة من السنوات .

 التهاب الشعب الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة الحادة غالبا ما تؤدي إلى فشل القلب الاحتقاني والموت. 

    2)  وعادة ما يكون انتفاخ الرئة حالة  ثانوية لالتهاب القصبات الهوائية المزمن.  يمكن أيضا أن يكون انتفاخ الرئة المرض الأولي الذي يمكن أن يحدث عند غير المدخنين لكن هذا غير شائع .
    3) التغيرات المرضية التي تحدث في النفاخية هي :
*  انتفاخ زائد للرئتين وتشكيل جيوب الهواء المعروفة باسم الفقاعات. هذا يسبب زيادة في حجم الرئتين. 
* تدمير أنسجة الرئة ويمكن أن يحدث فقدان منطقة التبادل الفعال للغاز. 

     4) المظهر العام للمريض

          *  مشابهة لالتهاب الشعب الهوائية المزمن 
          *  وضعية غير طبيعية الرأس إلى الأمام والكتفين مرتفعين و مقربين

          * ارتياد الأصابع 

 

3. تلخص المشاكل السريرية لالتهاب القصبات الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة بـ :

1)  زيادة في كمية إنتاج ولزوجة المخاط المنتج .
2)  سعال مزمن في كثير من الأحيان 
3)  هجمات متكررة من ضيق التنفس

4) نمط التنفس غير طبيعي (شاذ) و أكثر صعوبة خلال الزفير نتيجة لـ : 

* استخدام العضلات المساعدة

*  التنفس العلوي للصدر 
* ضعف تبادل الهواء في الفصوص السفلية 

5)  تغييرات في وظائف الرئة

   * زيادة الحجم المتبقية

   * تناقص القدرة الحيوية 
6) انخفاض حركية جدار الصدر – قد يتطور ليصبح صدر برميلي  .
7) وضعية غير طبيعية الرأس إلى الأمام و تقريب الكتفين. 
8) انخفاض في القدرة على التحمل العام خلال النشاطات اليومية. 

4. أهداف المعالجة و خطة العناية

 

 

الصورة 1: يستلق المريض على ظهره بزاوية 45 درجة ويسند

 ظهره و رأسه على وسادة . ممكن أيضا  أن يعطف الوكين و

 الركبتين

 

 

 

الصورة 2 :  المريض بوضعية الجلوس . يميل إلى الأمام يرتكز بساعديه على فخذيه أو على وسادة في حضنه. 

 

 

 

الصورة 3 :  المريض جالس . يميل إلى الأمام ويريح كتفيه على وسادة موجودة على طاولة أمامه. 

 

الصورة 4 : المريض واقف . ينحني للأمام و يسند بذراعيه على

 الطاولة .

 

 

 

ب.  الربو 
الربو هو مرض رئوي إنسدادي يشاهد عند مرضى صغار السن . نتيجة لفرط حساسية الرغامة والقصبات الهوائية ويتسبب في صعوبات في التنفس يكون بسبب التشنج القصبي و زيادة إنتاج المخاط .

1. الصورة السريرية 
1) غالبية المرضى الذين يعانون من الربو هم من الأطفال. 
2) هجمات الربو تشمل ضيق حاد في التنفس عند المرضى الذين يكونون على اتصال مع حساسية معينة . المريض لديه معدل تنفس سريع للغاية ويستخدم العضلات المساعدة بشكل أولي  . هناك وزيز وغطائط مسموعة ويشعر المريض بضيق شديد في صدره. 
3) التغييرات المرضية
        * تشنج شديدة للعضلات الملساء من القصبات الهوائية

        * تضييق المسالك التنفسية 
        * مفرزات كثيفة من المخاط والتي عادة ما تكون لزجة ومعرقلة لذلك تسبب زيادة في                                   

          حجم وعدد الخلايا الكاسية . 
        *  الربو الحاد على مدى عدد من السنوات و لفترة طويلة يمكن أن يؤدي إلى انتفاخ  

              الرئة .
4)  المظهر العام للمريض

·       التعب المزمن

·       غالبا نحيف

·       وضعية الفقير ( أكتاف مقربة و الرأس منحني للأمام )

2. المشاكل السريرية للربو تلخص بـ : 
    * هجمات شديدة من ضيق في التنفس

        * السعال عادة ما يكون غير فعال خلال الهجمة الربوية ولكن تكون الإنتاجية  في                          

                     وقت لاحق. 

        * وضعية الفقير ( أكتاف مقربة و الرأس منحني للأمام )

 

3. أهداف العلاج و خطة العناية 

 

3. التوسع القصبي
توسع القصبات هو مرض رئوي انسدادي يتميز بتوسع القصبات المتوسطة الحجم وعادة للأجيال الرابعة والتاسعة و بالإضافة إلى التهابات متكررة في هذه المناطق  .
1. الصورة السريرية 
   1) إنتان شديد للقصبات المتوسعة 

       2) سعال فعال مع بلغم قيحي و مدمى
       3) التغييرات المرضية : 
         * الالتهابات المتكررة للفصوص السفلية من الرئتين 
         * تدمير الخلايا الظهارية المهدبة في المناطق المصابة
4) يستطب بضع الفص إذا كانت الالتهابات موضعة في فص معين .

2. المشاكل السريرية للتوسع القصبي تلخص بـ :

1)      التهابات متكررة في المنطقة الرئوية المصابة 

2)      تراكم المفرزات القيحية 

3)      سعال فعال 

 

3.أهداف المعالجة و خطة العناية  

 

4. الاحتياطات 

* إذا كان يحدث نفث خفيف للدم (الدم والذي قد يشوبه البلغم) يجب مواصلة             

     التصريف الوضعي بشكل مستمر لكن بدون قرع لمدة لا تقل عن 24 ساعة
* إذا كان يحدث نزف (نفث الدم شديد) نوقف التصريف الوضعي حتى إشعار آخر. 

4. التليف الكيسي 

التليف الكيسي هو مرض وراثي (يوجد في الصبغي الجسدي) الذي يتضمن على خلل في الغدد الخارجية الإفراز  مما يؤدي إلى مفرزات غير طبيعية في الجسم.  يتميز هذا المرض بتركيز عال جدا من الصوديوم في العرق وبمرض رئوي منتشر وخلل في البنكرياس. لا بد من تدبير المرض في جميع مراحل الحياة عن طريق الحمية الغذائية والأدوية و العلاج الفيزيائي الوقائي للصدر في أقرب وقت عند ملاحظة أي أعراض عند الأطفال الصغار. 

1. الصورة السريرية
    1)  عادة ما يكون هؤلاء الأطفال صغار بالسن بسبب سوء امتصاص المواد                    الغذائية.                                                                                         

        2) خلل وظيفي في الغدة الخارجية الإفراز يؤدي إلى زيادة إنتاج المخاط                  اللزج الذي يسد الممرات الهوائية.  وعرقلة مزمنة في الطرق الهوائية                وتجميع المفرزات عند الطفل الحساس للعدوى الرئوية. 
        3) التنبؤ من أجل البقاء على قيد الحياة قد تحسنت في السنوات ال 20           الماضية . يبقى المريض على قيد الحياة ما بين 20 – 30 سنة.  ويمكن أن تدبر من قبل الجهاز الهضمي ومشاركة الحمية الغذائية و المضاعفات الرئوية هي في نهاية المطاف تسبب الوفاة. 

2. المشاكل السريرية في التليف الكيسي تلخص بـ :
 * زيادة إنتاج المخاط اللزج في كل مكان من الرئتين 
     الالتهابات الرئوية الدورية 

 *ممكن مشاكل اضطراب لنظام الغذاء ولمدى الحياة في التصريف الوضعي المنزلي و منع العدوى الرئوية

3. أهداف المعالجة و خطة العناية 

ملاحظة : إن مفتاح نجاح العلاج الوقائي للتليف الكيسي على مدى سنوات عديدة هو البرنامج المنزلي الثابت للتصريف الوضعي.  وهذا يتطلب دعم و تعاون من المحيط العائلي. 

ثالثا . نظرة عامة في الأمراض الرئوية التقييدية

أ‌.       المرض الرئوي التقييدي يصنف عموما بخلل الوظيفة الرئوية في الرئتين اللتان لا تتمكنان من التمدد كاملا و بنقص في الحجوم الرئوية

1.    الحجم المدي و القدرة الحيوية و الشهيقية و القدرة الكلية للرئة تكون جميعها قليلة

2.    عادة زيادة في معدل التنفس (تسرع التنفس)

3.    صعوبة شديدة في أخذ شهيق عميق .

  ب . أسباب المرض الرئوي التقييدي :

1.   التقييدات خارج الرئة

·       أمراض الجنب (انصباب جنب)

·       تصلب (تحدد) في جدار الصدر

o      ألم في الجدار الصدري التالي لجراحة رئوية أو قلبية .

o      تشوه هيكلي (تصلب الجلد)

o      انحرافات الوضعة (جنف – حدب – التهاب فقار لاصق)

·       ضعف العضلات التنفسية

o      اعتلال أو مرض عضلي عصبي (حثل عضلي - آفة في خلايا القرن الأمامي – باركنسون ..... )

o      اكتئاب عصبي أو أذية في الجهاز العصبي المركزي (جرعة دواء زائدة – أذية نخاع شوكي علوية أي فوق ر5)

·       سيوح غير كاف للحجاب الحاجز بسبب سمنة أو حبن .

2.   التقييدات الرئوية :

·       ورم خبيث

·       التهاب رئوي (ذات الرئة)

·       انخماص

·       مرض قلبي

ج. المشاكل السريرية العامة

1. العجز على أخذ شهيق عميق

2. تسرع التنفس – زيادة في معدل تنفس المريض

3. نقص في حركية الصدر (أولي أو ثانوي)

4. انحرافات الوضعة 

5. تعب و ضعف الحالة العامة

لاحظ :

تصنيف أكبر من المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة التقييدية التي تتطلب علاجا
العلاج في الأماكن الصحية هي عقب جراحة الصدر و القلب.  مناقشة تفصيلية للمشاكل السريرية وأهداف العلاج  وخطة الرعاية لهؤلاء المرضى. المرضى الذين خضعوا لعمل جراحي في البطن هم أيضا عرضة لخطر المضاعفات الرئوية ما بعد الجراحة بسبب الألم.  أهداف العلاج و خطة الرعاية لهؤلاء المرضى مماثلة لتلك التي ما بعد الجراحة الصدرية والقلبية و التي سنشرحها لاحقا .  أمراض الرئة التقييدية الأخرى التي يتعامل معها المعالجين عادة الانخماص و التهاب الرئة و سنشرحها لاحقا .

1.     جراحة الرئة
أ. أسباب العمل الجراحي
  (1) أورام حميدة أو خبيثة

  (2) خراج الرئة
  (3) التهابات قصبة
  (4) السل
  (5) تشوهات في غشاء الجنب
ب. أنواع الجراحة

  (1) استئصال الفص
   إزالة واحد أو أكثر من فصوص الرئتين  وعادة نتيجة سرطان
  (2) استئصال الرئة
   استئصال كامل الرئة

  (3) استئصال جزئي
   إزالة جزء من الفص وعادة في بداية الأورام الحميدة أو كمرحلة متقدمة لالتهاب

      القصبات أو السل

(4) استئصال الجنب : 

  الشق في غشاء الجنب

2. جراحة القلب (المفتوحة والمغلق)

أ. أسباب العملية الجراحية

  (1) أمراض الأوعية والشرايين الاكليلية
  (2) قصور وتضيق صمام القلب
  (3) تمدد الأوعية الدموية
  (4) تشوهات القلب الخلقية
       * عيوب الحاجز الأذيني أو البطيني (ASD  أو  VSD)

     * قناة شريانية سالكة

ب. أنواع الجراحة

(1) إجراءات فتح القلب والتي تم تنفيذها منذ 1950م و تتطلب الدوران خارج الجسم (دارة قلبية رئوية باستخدام جهاز القلب والرئة) وتشكل غالبية جراحة القلب. و الإجراءات الأكثر شيوعا

  *  عملية مجازة أبهرية تاجية و التي تمثل 50 % من كل عمليات القلب المفتوح .
  * استبدال الصمامات التاجي أو الأبهري  أو ثلاثي الشرف للقلب

  * إصلاح عيوب الحاجز البطيني والأذيني .

(2) إجراءات القلب المغلق . والتي لا تحتاج إلى مشاهدة ما داخل القلب أو الدوران خارج الجسم هي أقل شيوعا من إجراءات القلب المفتوح .  اثنان من الإجراءات الشائعة جدا هي
  *  بضع الصوار التاجي  .
  *  قناة شريانية سالكة

3.العوامل التي تزيد من خطر حدوث المضاعفات الرئوية وخلل وظيفة الرئة التقييدي بعد العمل الجراحي في القلب أو الرئتين 
في مرحلة ما بعد جراحة القفص الصدري المريض تجارب كبيرة تشير إلى حدوث ألم في الصدر الأمر الذي يؤدي إلى نقص حركية جدار الصدر وسوء تمدد الرئة و لا يكون السعال فعالا.  و زيادة في المفرزات الرئوية بعد العمل الجراحي.  ولذلك يكون المريض أكثر عرضة لتراكم المفرزات الرئوية و يتطور ذلك إلى التهاب رئوي أو انخماص في الرئة. 

العوامل التي تزيد من المضاعفات ما بعد الجراحة الرئوية هي

أ. التخدير العام 
  1. يقلل من العمل الطبيعي و الآلي للخلايا المهدبة للشجرة الرغامية القصبية  . 
  2. تثبيط مركز الجهاز التنفسي في الجهاز العصبي المركزي والذي يسبب النمط التنفسي     الضحل- السطحي -  (وانخفاض الحجم المدي ) .
ب. التنبيب (إدخال التيوب داخل الرغامة أو الأنبوب الأنفي معدي)
  1. تهيج البطانة المخاطية للشجرة الرغامية القصبية والذي يسبب زيادة في إنتاج المخاط. 
  2. يقل العمل الطبيعي للأهداب في الشجرة الرئوية مما يؤدي إلى تجمع المفرزات. 
ج. الألم الجراحي 
  1. حيث يفرض على المريض التنفس السطحي ويقيد تمدد الرئة عدم تحريك المفرزات بشكل ملائم .  
  2. يعيق السعال العميق والفعال.  و عادة يكون المريض ضعيف ومنهك والسعال سطحي وغير فعال في تحريك المفرزات الإفرازات. 

د. أدوية الألم 
على الرغم من أن تقديم دواء للألم بعد العمل الجراحي لتقليل الألم الجراحي فإنه أيضا 
  1. يثبط المركز التنفسي في الجهاز العصبي المركزي

  2. يقلل من العمل الطبيعي للخلايا الهدبية في الشجرة القصبية. 
س.  الخمول العام والراحة في الفراش يسبب تجمع المفرزات بعد العمل الجراحي لا سيما في الأقسام الخلفية وbasalar  من الفص السفلي. 
ف.  ضعف عام وتعب و انخفاض فعالية السعال

 

4. المشاكل السريرية لمرضى ما بعد جراحة القفص الصدري تلخص بـ  

 

أ‌.       نقص في تمدد الرئة أو عدم القدرة على أخذ شهيق عميق بسبب الألم الجراحي 
ب. انخفاض فعالية السعال بسبب الألم الجراحي وتهيج الحلق بسبب التنبيب 
ج. احتمال تراكم المفرزات الرئوية إما قبل الجراحة أو بعد العمل الجراحي 
د. نقص حركية جدار الصدر والطرفين العلويين
س. وضعية الفقير بسبب الألم في الصدر أو أنابيب الصدر (المفجرات)
ف. إمكانية زيادة التهاب الوريد الخثري بسبب الدوران خارج الجسم (عند مرضى جراحة القلب المفتوح) أو الراحة في السرير والخمول بعد العمل الجراحي . 
ز. الضعف العام و التعب والتوهان . 

5. التقييم و المعالجة ما قبل العمل الجراحي  

هناك تقييم شامل للمريض سابق للجراحة الرئوية أو جراحة القلب المفتوح ... وهو ضروري و أساسي للمريض

أ. التقييم ما قبل العمل الجراحي 
 1) نمط التنفس ومعدل التنفس ومعدل ضربات القلب

 2) فعالية وإنتاجية السعال 
 3) تراكم المفرزات واحتمال الحاجة لإجراء التصريف الوضعي

 4) المدى الحركي و خاصة الكتفين  
 5) وضعية و استقامة الجذع ( وجود حدب أو جنف ......)

ب. تثقيف ومعالجة المرضى ما قبل العمل الجراحي 

الفترة ما قبل العمل الجراحي هي الوقت المثالي لتحضير المريض جسديا ونفسيا لعملية جراحية و تعليم المريض النشاطات التي سيتم تنفيذها في الأيام ما بعد الجراحة و في وقت مبكر .  التعليمات هي ما يلي :

 1) شرح عام عن ما يمكن توقعه ما بعد العمل الجراحي  مثل 
مكان الجرح والألم الجراحي و التنبيب و مكان ووظيفة أنابيب الصدر(المفجرات) و التنبيب الرغامي . 
 2) تعليمات التمارين التنفسية مع التركيز على الشهيق العميق . 

      التنفس الحجابي 
      التنفس القاعدي الخلفي و الجانبي 

3) تعليم السعال الفعال وشرح تقنيات تجبير الجرح أثناء السعال كما في الفصل السابق. 

 4) إزالة أي مفرزات متراكمة وبالتصريف الوضعي الكامل أو المعدل
 5) تمارين الطرفين السفليين للحفاظ على الدورة الدموية ومنع حدوث التهاب الوريد الخثري .
 6) وضعية الجسم في السرير (استقامة). 

6. الجراحة الرئوية – أهداف وخطة المعالجة ما بعد العمل الجراحي

المريض الذي خضع لجراحة القفص الصدري بسبب حالة رئوية عادة يبقى في المشفى لمدة أسبوعين تقريبا. وبالإضافة إلى مشكلته الأولية في الرئة مثل الورم الخبيث أو خراج الرئة  قد تصبح لديه أيضا اضطرابات رئوية أخرى مثل التهاب القصبات الهوائية المزمن وانتفاخ الرئة أو توسع القصبات. وإذا حدث هذا فالبرنامج العلاجي ما بعد الجراحة قد يكون أطول وأكثر تعقيدا .
وأغلبية المرضي لديهم شق كبير أمامي جانبي أو خلفي جانبي في جدار الصدر والجرح مؤلم جدا  واحتمال حصول مضاعفات رئوية مهمة . و احتمال حدوث نقص في المدى الحركي للكتفين و انحرافات الوضعة بسبب اضطراب كبير للذراع وعضلات الجذع أثناء الجراحة .

خلال معظم الجراحات الصدرية التي تحتوي على شق جانبي يوضع انبوبين من مفجرات الصدر في المكان أثناء العملية الجراحية لمنع حدوث استرواح الصدر أو تدمي الصدر. وفي حين أن هذه الأنابيب يجب أن تكون في مكان الجراحة علينا الانتباه من عدم ثني أو شد هذه الأنابيب أثناء المعالجة ما بعد الجراحة .

سيكون المريض متعبا في الأيام الأولى بعد العملية الجراحية لذلك يجب أن تكون جلسات العلاج قصيرة ولكن متكررة و عادة 4 مرات باليوم . وينبغي أن تكون مدة وكثافة المعالجة ببطء و تزيد تدريجيا أثناء مكوث المريض في المستشفى .

 

7. أهداف المعالجة و خطة العناية  

 

 

7. جراحة القلب المفتوح – أهداف و خطة العناية ما بعد العمل

 الجراحي

عادة ما يكون المريض الذي يخضع لجراحة القلب المفتوح مثل المجازات أو استبدال الصمام عنه قصة مرضية طويلة من مشاكل القلب مثل الذبحة الصدرية أو قصور القلب الاحتقاني وبالإضافة إلى ذلك غالبا ما يكون هؤلاء المرضى مصابين بحالات رئوية مثل نقص الأكسجة و ضيق التنفس على الاضطجاعي و ضيق التنفس عند الجهد واحتقان رئوي

الدوران خارج الجسم أثناء جراحة القلب المفتوح يعرض المريض لمزيد من خطر حدوث مضاعفات رئوية و دورانية .  يحدث نقص الأكسجة الرئوية عندما يطول الدوران خارج الجسم عبر الدارة على القلب والرئتين . الصمة المجهرية في الجهاز الوعائي الرئوي الأكثر حدوثا بسبب الدوران خارج الجسم . أحيانا يحدث  اضطراب بعد عودة التروية و يظهر المريض بحالة تواهان وتشويش ملحوظ لكن لفترة قصيرة. و يسبب هذا صعوبة في التعاون مع المريض أثناء العلاج في الأيام الأولى بعد العملية .

وهناك شق كبير يمتد على طول جدار الصدر الأمامي وفي المنتصف وبشكل طولي . ولا بد من شق عظم القص لفتح تجويف الصدر لكشف الرئتين والقلب. يتم وضع أنبوب الرغامة أثناء العملية الجراحية و يمكن أن تبقى في مكانها بعد العمل ليوم كامل حيث يبقى للمريض 24 ساعة على المنفسة . كما يجب أن تراقب حالة المريض القلبية  بعد الجراحة القلبية وبشكل مستمر عبر أسلاك ECG الموصولة بجهاز المراقبة المستمر. يبقى المريض في العناية المشددة لمدة 4-5 أيام ويبقى عادة في المستشفى لمدة 3 أسابيع .

بشكل مماثل للمريض الذي يخضع لجراحة الرئة  عند مرضى جراحة قلب مفتوح توضع أنابيب تفجير الصدر لعدة أيام بعد الجراحة . يحدث التعب والضعف العام ومشاكل بعد العملية الجراحية  لذلك يجب أن تكون جلسات العلاج قصيرة ولكن متكررة.

أهداف العلاج وخطة العناية لمرضى ما بعد جراحة القلب المفتوح مشابهة لما بعد جراحة القفص الصدري للمريض بعد الجراحة الرئوية . والفرق الوحيد هو أن تقدم العلاج بعد جراحة القلب المفتوح يكون أبطأ أثناء بقاء المريض في المستشفى .

 

 

ب . الالتهاب الرئوي 

الالتهاب الرئوي هو التهاب يحدث في الرئتين ويتميز بدمج و نضح ناجم عن عدوى بكتيرية أو فيروسية . العلاج الفيزيائي للصدر وعند تطبيقه بشكل مناسب وبالتعاون مع المضادات الحيوية والوسائل التنفسية يمكن أن يشكل جانبا مهما للعلاج الإجمالي للمريض المصاب  بالتهاب رئوي. المرضى الذين يعانون من أمراض الرئة الإنسدادية مثل التهاب القصبات المزمن وانتفاخ الرئة والتليف الكيسي والمرضى الذين خضعوا لعملية جراحية مؤخرا و المرضى المصابين بغيبوبة ومرضى الطرق الهوائية الصنعية معرضون للخطر بصفة خاصة لتطوير الالتهاب الرئوي. على كل حال ينبغي أن يستخدم العلاج الفيزيائي للصدر لمنع الالتهاب الرئوي عند هؤلاء المرضى. 

1. تصنيفات الالتهاب الرئوي 

أ. حسب الموقع التشريحي

 1) التهاب قصبي رئوي 
         التهاب القصبات الهوائية 

* شائعة عند مرضى ما بعد العمل الجراحي وخاصة الذين عندهم قصة مرضية لالتهاب القصبات المزمن .
* تتميز بسعال منتج وكميات كثيرة من البلغم القيحي.  وعادة لا يكون هناك أي ألم عند الشهيق العميق أو السعال و لا يوجد تصلد (اندماج) أو أي انصباب جنبي. 
* يستطب العلاج الفيزيائي للصدر في وقت مبكر وبقوة ونشاط .

2( الالتهاب الرئوي الفصي الحاد

التهاب فص أو فصوص معينة من الرئة وتكون في كثير من الأحيان بسبب العدوى       بالمكورات الرئوية. 

*  غير شائع اليوم بسبب فعالية العلاج الكيميائي .

*  وتتميز بالحمى و التصلد الرئوي و ضيق التنفس و بسعال غير منتج في المراحل المبكرة والحادة وبألم في الصدر أثناء الشهيق العميق أو السعال و في المراحل المتأخرة يخف الألم و تنخفض الحرارة و التصلد ويتم إنتاج البلغم بلون الصدأ . 
* في المرحلة الحادة وفي وقت مبكر ينبغي أن يكون العلاج الفيزيائي للصدر يركز على التنفس العميق والاسترخائي من أجل تحريك المفرزات.  ويمكن أن نساعد المريض عن طريق العلاج بـ IPPB من خلال تمارين التنفس.  لا ينبغي أن نطبق القرع بسبب الألم. 
* في مراحل متقدمة عندما يصبح السعال منتج ويخف الألم ينبغي القيام بالتصريف الوضعي مع القرع على المناطق المصابة .

 3)  الالتهاب الرئوي القطعي Segmental pneumonia 
المتوضع على واحد أو اثنين من القطعة الصغيرة من الفص 

ب.  حسب الأحياء المسببة
1) الالتهاب الرئوي الفيروسي 
* حمى و ضيق التنفس وسعال مزمن وغير منتج . 
* يتضمن العلاج الفيزيائي للصدر تمارين التنفس العميق. 
* لا نقوم بتطبيق التصريف الوضعي و القرع بسبب عدم تواجد المفرزات  
2) الالتهاب الرئوي البكتيري 
وغالبا ما يسمى حسب الأحياء: المكورات الرئوية  أو العقدية  أو المكورات العنقودية. 
   * حمى و ضيق التنفس  و تسرع التنفس و السعال  المنتج للبلغم ذو اللون الصدأ. 
   * يبدأ العلاج الفيزيائي الصدر في وقت مبكر وبقوة  مع التركيز على التنفس العميق       

    والتصريف الوضعي مع القرع  و مع التكرار و لكافة الوضعيات . 

 

2.   أهداف المعالجة و خطة العناية

 

3.   تحذيرات

* يستخدم التصريف الوضعي فقط عند المرضى الذين عندهم

 زيادة في القشع و تراكم في المفرزات و سعال منتج

* لا نطبق القرع و الاهتزاز عند المرضى الذين عندهم

 الم جنبة شديد عند السعال وعند الشهيق العميق 

 

ج. الانخماص

 
الانخماص هو اختلال وظيفي في الرئة المقيدة في فصوص أو قطعة من الفص الرئوي المنخمص . يمكن أن تنخمص الأنسجة الرئوية نتيجة زيادة في الضغط على الرئتين بسبب استرواح الصدر أو تدمي الجنب  أو زيادة السائل الجنبي . ويمكن أن يكون بسبب انسداد لمجرى الهواء بسبب المفرزات الغير طبيعية و يمكن أن يسبب الورم انخماص أنسجة الرئة البعيدة ويسدها .

1.  الصورة والمشاكل السريرية تلخص بـ :
أ. غياب الأصوات التنفسية في المنطقة الرئوية المنخمصة  

ب. تسرع التنفس - زرقة
ج. نقص في حركة الصدر في المنطقة المصابة
د. يحدث الانخماص عند المرضى الذين يعانون من تراكم في المفرزات و ضعف في السعال و بعد التنبيب و جراحة الصدر .  

 

2.   أهداف المعالجة و خطة العناية

المعالجة الفيزيائية لمرضى جراحة القلب المفتوح

 

أولا : تحضيـر المـريض ما قبـل العمـل الجـراحـي :

1.   إجراء اختبار وظائف الرئة

2.   الانتباه لوجود أمراض عصبية أو عظمية مرافقة ( حدب – جنف – التهاب فقار لاصق – شلل أطفال – شلل نصفي .....)

ومن الضروري مراقبة المريض عند المشي لاختصار بعض

 الأسئلة الموجهة له .

3.   شرح الحركات الممنوعة ما بعد العمل الجراحي و تعليمها للمريض و للأهل .

4.   شرح ما يمكن حدوثه ما بعد العمل الجراحي (مكان الجرح – الألم التالي للجراحة – وجود مفجرات الصدر - وضع المريض بعد العمل الجراحي في قسم العناية المشددة – وجود المفرزات التنفسية 

)

5.   تعليم المريض كيفية إجراء تمارين التنفس العميق .

6.   تعليم المريض على جهاز تدريب التنفس .

7.   تعليم المريض و الأهل الوضعية السليمة في السرير .

8.   ضرورة تعاون المريض و الأهل(المرافقين) أثناء تواجد المريض بالمستشفى

9.   تعليم المريض كيفية إجراء السعال الفعال و تجبير الجرح أثناء السعال

 

 

 

 

تعليمات المعالـجة الفيزيائيـة وإعـادة التـأهيـل لمـرضى الجراحة

ما قبـل العمـل الجـراحي

أولاً : تجنب الحركات الممنوعة بعد العمل الجراحي ولفترة تتراوح من شهر ونصف و حتى الشهرين  و ذلك حرصا على سلامة الشق الجراحي و عدم حدوث أي مضاعفات

الحركـات الممنـوعة هي :

1.       السند بالذراعين(أثناء النهوض من السرير أو أثناء الوقوف من وضع الجلوس على الكرسي )

2.     الشد من الذراعين (لذا يتم مساعدة المريض بسنده من ظهره أو تحت إبطيه)

3.    فتح الصدر (تمطيط الذراعين باتجاه الخلف )

4.      رفع الذراعين لمستوى أعلى من الكتفين

5.     دوران الجذع (فتل الجسم عندما يكون القدمين والحوض ثابتين)

·        لتجنب كافة هذه الحركات تعلم دائما القيام بحركة الأمان  وهي وضع الذراعين على الصدر أثناء القيام بأي حركة لتغيير الوضعية

مثال : الانتقال من الاستلقاء إلى الجلوس وبالعكس  – و من الجلوس للوقوف وبالعكس

ثانياً : يجب أن تتعلم كيفية القيام بالتنفس الطبيعي و تمارين الشهيق العميق

ثالثاً : التدريب على استخدام جهاز تدريب التنفس (الأركيلة)

رابعاً : يجب أن تتعلم كيفية إجراء السعال الفعال بعد العمل الجراحي من أجل طرح المفرزات حيث يتوجب عليك وضع الذراعين على الصدر لتثبيت الجرح ومن ثم أخذ شهيق عميق و حبسه لمدة ثانيتين وثم تقوم بالسعال مرتين ....

خامساً : تعاون بشكل جيد مع المعالج الفيزيائي لأن للمريض والمرافق دور رئيسي في فريق التأهيل و نجاح البرنامج التأهيلي ..........

 

 

ثانيا : المعالجـة الفيزيـائيـة ما بعـد العمـل الجـراحـي :

1.    يوم  العملية :

يتم عمل جلسة فطام وذلك بعد فطام المريض عن المنفسة بساعة على الأقل وعندما يكون المريض واعي و موجه و قاد على التعاون و التواصل مع المعالج الفيزيائي

جلسة الفطام هي :

·       ترطيب لمدة ربع ساعة

·       جلوس المريض ضمن السرير بزاوية معينة حسب وضعه ومدى تحمله

·       تمارين تنفسية ضمن السرير

·       جهاز تدريب التنفس

·       سعال و تقشيع

·       ممكن إجراء القرع عند الضرورة

·       تمارين المضخة القدمية و نؤكد على المريض بأن ينجز هذه التمارين لوحده كل نص ساعة تقريبا لتفادي حدوث التهاب الوريد الخثري

·        

2.   اليوم الأول بعد العمل الجراحي

صباحاً  :

·       ترطيب لمدة ربع ساعة

·       جلوس على حافة السرير

·       مساج (رجاج) للمساعدة على تصريف المفجرات و تحريك المفرزات ....

·       تمارين تنفسية ودموية

·       قرع

·       سعال وقشع ..

·       تفجير وضعي معدل عند الضرورة الملحة

مساءً :  نفس الإجراءات السابقة بالإضافة إلى وقوف المريض بجانب السرير وإجراء المشي الثابت في حال كان متواجداً بالعناية الجراحية أما في حال تواجده بالجناح ممكن إجراء المشي في الغرفة

3.   اليوم الثاني صباحاً و مساءً :

نفس الإجراءات السابقة بالإضافة إلى المشي بالممر و تعليم

 المرافقين كيفية تحريك مريضهم ومساعدته على التنقل و المشي

4 . اليوم الثالث صباحاً و مساءً :

تمارين تنفسية و دموية مشي بالممر كل ساعة مع المرافق

 بالإضافة إلى صعود ونزول 10 درجات إذا أمكن الأمر

4.   اليوم الرابع  :

تمارين تنفسية و دموية مشي بالممر كل ساعة مع المرافق

 بالإضافة إلى صعود ونزول (10 – 20 ) درجة إذا أمكن الأمر .

 

ملاحظة 1 : هذا برنامج نموذجي لمريض نموذجي أي ممكن أن يعدل حسب حالة المريض حيث ممكن أن تمدد فترة العلاج الفيزيائي إلى اليوم السادس بعد الجراحة إذا تطلب الأمر

ملاحظة 2 : يتم إعطاء تعليمات الخروج (برنامج التدريب

 المنزلي) قبل تخرج المريض من المستشفى كي يتابع العلاج

 الفيزيائي في المنزل

  

تعليمات المعالجة الفيزيائية عند تخريج المريض من المستشفى

برنامج التدريب المنزلي

 

1.     القيام بالتمارين التنفسية التي تعلمتها بالمركز ثلاث مرات يوميا و لمدة شهر .

2.     استخدام جهاز تدريب التنفس (الأركيلة) ثلاث مرات يوميا ولمدة شهر .

3.     نفخ من (0-10 ) بالونات يوميا لمدة 10 أيام .

4.     الالتزام بالامتناع عن الحركات الممنوعة والتي تعلمتها من قبل العمل الجراحي

5.     عمل برنامج مشي بالمنزل أول أسبوع بعد التخرج .

6.     صعود و نزول 10 – 20 درجة يوميا إذا أمكن .

7.     القيام بكافة نشاطات الحياة اليومية :

 (غسيل وجه – فرشاية الأسنان – حلاقة الذقن - الملابس ......) لوحدك و دون مساعدة من أحد لكن تقيد بتجنب الحركات الممنوعة كما تعلمت و لمدة شهر و نصف .

8.     يمكن بعد أسبوع القيام ببرنامج المشي خارج المنزل لكن بمكان صحي (حديقة) وبعيدا عن الازدحام و الضوضاء

9.     كن حكيما لنفسك كل ما ذكر سابقا ليس دائما قاعدة تطبق على كافة المرضى أي ممكن التعديل أو التقليل من التمارين حسب الحالة لكن   لا تكن كسولاً ......

10.                     الابتعاد عن المعاشرة الجنسية لمدة أربعة أسابيع على الأقل أو حسب ما يقرره الطبيب.  

11.                     ممكن قيادة السيارة بعد فترة تتراوح من 4 – 6 أسابيع

 

ثالثا : ماذا يحدث لجسدي بعد جراحة القلب؟

إن جراحة القلب تسبب الإرهاق لكل الجسد وخاصة القلب والرئتين وتسبب بعض الأعراض المؤقتة.
الأعراض الشائعة بعد إجراء جراحة القلب:

1.    تيبس وتصلب عام للعضلات.  تيبس وشد في جرح العملية.  نقص في مرونة الجذع و الأطراف. ألم في الأكتاف والرقبة وفي أعلى الظهر. إجهاد وقدرة محدودة على القيام بالتمارين. صعوبة في التنفس. دوخة وخفقان في القلب.

2.    صعوبة في اخذ قوام صحي وصحيح للجسم.

لـذا..............

ستساعدك التمارين التي سيصفها لك المعالج الفيزيائي

 على التقليل من هذه الأعراض.

ما هو الهدف من التمارين:

1.    منع حدوث مضاعفات ما بعد الجراحة مثل: الالتهاب الرئوي والجلطة. تمكين القلب والأوعية الدموية والرئة والعضلات على التكيف مع متطلبات ونشاطات الجسم. تحفيز وظائف القلب و تقليل الحمل عليه و التقليل من استهلاك الطاقة والشعور السريع بالإجهاد.  مساعدة المريض على الاستقلالية في نشاطاته اليومية.

2.    المساعدة على التقليل من القلق والاكتئاب.

ما هي أنواع التمارين التي يجب أن أمارسها؟

1.    تمارين التنفس العميق والسعال:

هذه التمارين تساعد الرئتين على التخلص من السوائل المتراكمة والإفرازات ( البلغم ) كما تساعد على استعادة وظائف الرئتين بشكل طبيعي وكامل تمارين تنشيط الدورة الدموية:
هذه التمارين تمنع تجلط الدم في الأطراف ( وخاصة الأطراف السفلية) وما يتبعها من مضاعفات ويتم ذلك عن طريق زيادة نشاط الدورة الدموية بواسطة انقباض وانبساط العضلات خلال هذه التمارين تمارين المدى الحركي والإطالة:
هذه التمارين تمنع أو تقلل من حدوث التصلبات والتيبسات في المفاصل والعضلات وما يصاحبها من مشكلات وآلام كمما تعمل على المحافظة والحصول على المدى الحركي والمرونة الطبيعية لها وهي خاصة بالأطراف العليا.

2.    تمارين الرفع من مستوى تحمل القلب:
وتؤدى عن طريق المشي لمسافة قصيرة بشكل متكرر في اليوم ومن ثم زيادة المسافة أو تكرار عدد مرات المشي بحسب القدرة والتحمل . من الممكن أن تؤدى هذه التمارين بواسطة الدراجة الثابتة وبنفس الطريقة.

تعليمات وإرشادات التهيئة لأداء التمارين

قبل البدء بالتمارين يجب التأكد مما يلي:

1.    لا تؤد التمارين بعد الأكل مباشرة انتظر بين نصف الساعة إلى الساعتين (بحسب كمية الوجبة) لإتمام عملية الهضم لكي تتجنب الشعور بالإجهاد الكبير. لا تشرب المنبهات بأنواعها (القهوة - الشاي ،- أو المشروبات الغازية و ارتد ملابس مريحة وغير ضيقة. ارتد حذاءا مريحا ومناسبا للمشي.

2.    لا تمارس التمارين في جو شديد الحرارة أو البرودة.

أداء التمارين:

1.    يجب أداء التمارين مرة واحدة في اليوم على الأقل يجب إعادة كل تمرين 3-5 مرات للمرة الواحدة. عند القيام بتمارين الشد (إطالة) يجب البقاء في وضع التمرين الواحد لمدة 10-15 ثانية مع مراعاة عدم حدوث ألم. يجب أن تتنفس طبيعيا أثناء أداء التمرين (تنفس بعمق(

2.    يجب الاستمرار في أداء التمرين يوميا لمدة 4-6 أسابيع بعد الجراحة.

ملاحـظة:
هناك أربعة قواعد يجب إتباعها:

1.    توقف عن التمرين إذا أحسست بالآتي: 

ألم – غثيان – إجهاد - ضيق تنفس – دوخة -  دوران أو زيادة شديدة في ضربات القلب). اختبر قدرتك ولياقتك عن طريق الحديث والمشي في نفس الوقت يجب أن تصل قدرتك إلى درجة لا تحس فيه بضيق في التنفس. تأكد من انتظام وسلامة نبضات قلبك:
*  انتظام نبضات القلب تعبر عن مدى نشاط قلبك .
 * قم بقياس نبضات القلب بنفسك عن طريق وضع الإصبع السبابة والوسطى على المعصم من جانب الإبهام كما يمكن قياسها من خلال وضع الإصبع السبابة والوسطى على أحد جانبي القصبة الهوائية في العنق .
 * قم بعد نبضات قلبك لمدة 10 ثواني قبل و أثناء وبعد التمرين .
قبل التمرين: 10-16 نبضة في ال10 ثواني وأكثر من ذلك (مثلا 20 نبضة لكل 10 ثواني) يجب أن تؤدي التمرين حينها ببطء
أثناء التمرين : يجب أن لا تزيد نبضات القلب أكثر من 4 نبضات عما كانت عليه قبل التمرين.
*  إذا وجدت هذه الطريقة صعبة فمن الممكن أن تستعيض عنها باستخدام جهاز خاص أو سماعة خاصة لقياس ضربات القلب.